腰穿置管过度引流致急性弥漫性脑肿胀的减压手术时机研究

庞其军 赵颖 李新春

·临床研究·

腰穿置管过度引流致急性弥漫性脑肿胀的减压手术时机研究

庞其军 赵颖 李新春

腰穿置管;过度引流;弥漫性脑肿胀;手术减压

腰穿置管作为一种相对安全的脑脊液持续引流的操作，在临床上应用广泛，能起到脑脊液置换，颅内减压等作用。我们2010年3月至2013年12月197例置管患者中，5例出现急性弥漫性脑肿胀，其中2例行去骨瓣减压术，1例预后不良，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 197例中，动脉瘤患者36例，高血压脑出血患者51例，脑挫裂伤患者66例，急性硬膜下血肿患者44例，均应用腰穿置管患者；其中5例出现急性弥漫性脑肿胀，男3例，女2例；年龄17～61岁，平均年龄35.3岁。

1.2 方法 观察患者(GCS评分)及典型病例相关CT表现。

2 结果

2.1 GCS评分与转归 5例均突发病情加重，由清醒、嗜睡状态加重为浅昏迷至中昏迷。其中2例GCS评分由12分降至6分，2例由GCS评分11分降至5分，1例由GCS评分14分降至6分，颅脑CT检查示弥漫性脑肿胀，环池不清3例，中线出现偏移4例，给予提高引流袋水平，严格控制引流量，辅以少量激素保护细胞膜，24 h内3例患者意识转清，颅脑CT示脑肿胀减轻或消失；1例6 h后未见明显变化，于急症全麻下行去骨瓣减压术，预后良好，GCS评分5分；1例病情好转后再次出现双瞳孔散大，于急症全麻下行去骨瓣减压术，预后不良。

2.2 典型病例 患者，男，61岁，突发头痛2 h，颅脑CT示蛛网膜下腔出血，颅脑CTA示右侧后交通动脉瘤，于急症全麻下行开颅动脉瘤夹闭术，术前行腰大池置管引流。术后复查颅脑CT示：环池积血，脑组织张力可，常规“三高”治疗，腰大池引流管持续引流，9 h引流血性脑脊液约200 ml。患者突发双瞳散大，左∶右=4∶4 mm，光反射迟钝。急查颅脑CT示弥漫性脑肿胀，右颞枕脑组织稍低密度，环池不清，中线左偏，痛刺激双上肢屈曲，考虑为引流过度，不除外右颞枕大面积脑梗死，抬高引流管高度，停甘露醇，适当给予速尿及白蛋白，同时做好开颅去骨瓣减压准备。观察12 h后复查颅脑CT示肿胀较前减轻，环池可见，中线仍左偏，右颞枕梗塞灶较前明显，此时查体患者双瞳孔左：右=2∶4 mm，光反射迟钝，痛刺激能定位。观察20 h，患者突发左侧瞳孔散大，左∶右=4∶4 mm，光反射消失，痛刺激屈曲，CT示右侧大脑半球脑梗死，环池不清，急症全麻下行开颅去骨瓣减压术。术后患者仍为深昏迷，双瞳孔左∶右=4∶4 mm，光反射消失，痛刺激屈曲，神经系统查体较术前无明显改善。见图1～6。

图1 术前CT示蛛网膜下腔出血

图2 急症下动脉瘤夹闭术，术后6h复查

图3 术后9h突发双瞳散大，CT示弥漫性脑肿胀

图4 控制引流量后12h复查示肿胀较前减轻，环池可见，中线仍左偏，右颞枕梗死灶较前明显

图5 观察20h，CT示右侧大脑半球脑梗死，环池不清

图6 二次开颅术后，神经系统查体较术前无明显改善

3 讨论

腰穿置管临床常见，其通过促进脑脊液的循环更新，起到以下作用：(1)降低颅内压，促进脑脊液漏漏口闭合。(2)引流炎性脑脊液，减轻颅内炎症刺激，降低蛛网膜下腔炎性粘连风险。(3)减少梗阻性或交通性脑积水的发生，减轻血性脑脊液对颅内大血管的刺激，减少脑血管痉挛的发生。(4)加快蛛网膜下腔积血的清除速度，迅速减轻或解除因血性脑脊液引起的头痛、发热等症状。(5)腰穿置管脑脊液持续引流，配合局部积液穿刺后加压包扎，促进局部组织粘连贴敷，消除皮下积液。(6)减轻切口局部张力，利于局部血液循环并切口愈合。(7)改善弥漫性轴索损伤患者预后。腰穿置管所致的全脑肿胀，可通过持续监测颅内压，依据颅内压调整引流量，从而预防过度引流所致的全脑肿胀，笔者已另撰文述及，虽少见，但情况危急，处理不当，后果严重，更要求掌握严格的手术指征及手术时机。

本例患者预后不良就是因为手术时机欠佳所致，该例患者经保守治疗出现神志及影像检查结果一过性的好转，从而使得我们没有及时采取手术减压，当再次出现意识及影像学上的改变时，开颅的最佳时机已经错过。我们体会当出现患者突发病情变化，特别是昏迷程度加深时要急行颅脑CT检查，出现弥漫性脑肿胀、环池不清，但中线偏移<1 cm时，可行提高引流袋水平并应用滴速控制阀严格控制引流量，辅以少量激素保护细胞膜[1]等保守治疗，但要及时观察病情变化，做好随时开颅减压准备。当出现以下几种情况时，应立即行急症手术：(1)中线偏移>1 cm；(2)有大面积脑梗死迹象[2]；(3)有脑出血等明显占位病变存在。(4)瞳孔散大患者；(5)颅内压不能有效控制(ICP>25～30 mm Hg)[3]。本组5例患者，3例保守治疗，另1例根据以上标准及时开颅减压，术后意识很快恢复至术前水平，预后良好。

手术中需注意以下几点：(1)开颅手术要迅速及时，当机立断。(2)手术时间尽量缩短，大骨瓣加内减压同时进行[4,5]。(3)钻第一个孔时，快速静脉滴注甘露醇。(4)开硬膜前输注血浆，维持一定的血压，且先剪开部分硬膜，缓慢减压，悬吊后再剪开其余部分，以免颅压下降过快。(5)硬膜要减张扩大缝合。(6)术后6 h内及时复查CT，以决定下一步处理。

总之，我们除了要重视腰穿置管过度引流造成的急性弥漫性脑肿胀的原因、诊断及内科处理外，也要重视必要时的外科手术开颅减压，从而避免严重后果的发生。

1 赵宪林,赵焕铎,王运杰.弥漫性脑肿胀临床分析(附46例报告).中国实用外科杂志，2000,20:169-170.

2 赵虎威,谢煜,王贤德,等.标准大骨瓣减压-颞肌贴敷术治疗急性大面积脑梗死13例疗效分析.中国临床神经外科杂志,2008,13:371-372.

3 龙连圣,辛志成,王伟,等.急性双侧大脑半球弥漫性脑肿胀患者颅内压监测及意义.中华神经外科杂志,2013,29:146-149.

4 白新学.内外减压手术治疗大面积脑梗死的疗效分析.中国实用医药,2011,6:73-74.

5 王辉,魏忠,刘万荣,等.大骨瓣开颅术对外伤后急性弥漫性脑肿胀的疗效分析.安徽医药,2013,17:70-71.

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