改良式早期目标指导治疗对感染性休克患者预后的影响及护理

胡苏

·护理研究·

改良式早期目标指导治疗对感染性休克患者预后的影响及护理

胡苏

目的探讨改良式早期目标指导治疗对感染性休克患者预后的影响及护理。方法将2012年5月至2013年4月重症医学科(ICU)收治的确诊感染性休克患者56例随机分为试验组和对照组，每组28例。试验组遵照感染性休克治疗指南，采用2010年提出的改良式早期目标指导治疗，对照组患者遵照感染性休克治疗指南，采用2004年SCC提出的早期目标指导治疗。观察28 d，比较2组患者机械通气时间、住ICU时间、病死率及多器官功能障碍综合征(MODS)发生率等。结果2组28 d病死率和MODS发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但2组使用呼吸机时间、住ICU时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论改良式早期目标指导治疗可以使感染性休克患者尽早脱机，并缩短其住ICU时间。

感染性休克；改良式早期目标指导治疗；预后；护理

感染性休克是全身性感染导致器官功能损害为特征的临床综合征，是ICU中危重患者死亡的主要原因[1,2]。感染性休克病情凶险、病死率高，虽然2004年拯救脓毒血症运动(SCC)国际指南[3]在Rivers等[4]的研究基础上提出感染性休克的早期目标指导治疗(early goal directed therapy，EDGT，旧EGDT)、1 h有效抗菌药物应用和器官功能支持等集束化治疗对感染性休克的预后有所改善，但其病死率仍高达30%～70%。《重症医学——2010》[5]提出了改良的EGDT(新EGDT)方案。在方案中加入了镇静镇痛，以液体反应性取代CVP值作为复苏的第一指标，滴定平均动脉压(MAP),将上腔静脉血二氧化碳分压[P(cv-a)CO2]与中心静脉血氧饱和度(ScvO2)作为复苏的目标，并引入了血管活性药物撤离试验。我院ICU对感染性休克患者早期采用改良式早期目标指导治疗方法进行充分液体复苏,改善了感染性休克患者的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择2012年5月至2013年4月在我院ICU住院的感染性休克患者56例,均符合2001年制定的脓毒症诊断标准[6]。将56例患者随机分为试验组和对照组，每组28例。试验组中,男15例,女13例；年龄(63±10)岁。对照组中,男14例,女14例；年龄(65±10)岁。2组患者年龄、性别比差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 对照组采用早期目标指导治疗(旧EGDT)：在积极控制原发病及感染灶充分引流的前提下，6 h内达到如下复苏目标：(1)中心静脉压(CVP)8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(2)平均动脉压≥65 mm Hg；(3)尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1；(4)中心静脉(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2) ≥70%。如复苏后CVP达到8～12 mm Hg，但ScvO2或SvO2仍<70%则应输注浓缩红细胞或多巴酚丁胺以达到上述目标。试验组采用改良式早期目标指导治疗(新EGDT)：(1)必要的镇静镇痛；(2)以液体复苏反应性指标代替CVP值作为复苏的第一指标；(3)在实施EGDT时将平均动脉压水平提高到75～85 mm Hg作为滴定平均动脉压的最佳水平，而平均动脉压不低于65 mm Hg是达标后血管活性药撤离试验时的最低需要水平；(4)P(cv-a)CO2<6 mm Hg是组织有较好灌注的指标，ScvO2与P(cv-a)CO2同时达标作为复苏终点；(5)血管活性药撤离试验：具体方法是每5～10分钟减少去甲肾上腺素0.2～0.4 μg·kg-1·h-1至MAP降低至65～75 mm Hg的阈值，进一步判断液体反应性指标以明确是继续补液还是继续应用血管活性药物。

1.3 观察指标 观察2组患者机械通气时间、住ICU时间、病死率及多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)发生率。

2 结果

试验组28 d住院死亡4例，对照组死亡6例，2组28 d病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。28 d内试验组继发MODS 5例，对照组继发MODS 7例，2组患者MODS发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。试验组使用呼吸机时间、住ICU时间比对照组明显缩短(P<0.05)。见表1。

组别28d病死率[例(%)]使用呼吸机时间(d， x±s)住ICU时间(d， x±s)MODS发生率[例(%)]对照组6(21．4)9±513±47(25．0)试验组4(14．3)5±3∗ 7±3∗5(17．9)

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

对感染性休克患者进行早期目标指导治疗具有重要的意义，它不仅可以稳定循环，重建氧输送平衡，还可以减轻机体的炎性反应，最终降低病死率。尽管如此，国际上对早期目标指导治疗还存在很多争论，尤其是在Rivers的研究中患者的代表性和目前所选用的复苏终点两个方面。本研究发现改良式早期目标指导治疗可以使感染性休克患者尽早脱机，并缩短其住ICU时间，较之前的早期目标指导治疗可以更好的改善感染性休克患者的预后。

3.1 镇静镇痛的护理 改良式早期目标指导治疗强调实施过程中降低氧耗的措施，尤其是必要的镇静镇痛。感染性休克患者的病情危重，多行机械通气，并发症多，护理人员在镇静镇痛过程中应严密观察患者血压(Bp)、心率(HR)、呼吸频率(R)以及血氧饱和度(SpO2)的变化。在应用镇静镇痛药物的最初1 h内要每10 min观察1次患者的镇静镇痛效果。给药期间应每30分钟评估1次患者的镇静镇痛程度。用药过程中责任护士可应用镇静镇痛评估表及时评估结果并记录。同时要严密观察病情变化，及时发现镇静镇痛过程中发生的不良反应。当患者出现躁动时及时对镇静镇痛药物的种类、剂量、用法进行个体化调整，使患者的镇静程度维持在-3～-1分，疼痛评分1～3分[7,8]。

3.2 液体复苏的反应性护理 改良式早期目标指导治疗以液体复苏反应性指标代替CVP值作为复苏的第一指标。在实施EGDT时，不能只看CVP是否达到8～12 mm Hg，而更应该注重判断CVP的反应性，只要补液后CVP没有明显的再升高，就可以继续补液。

3.3 滴定平均动脉压(MAP)的护理 感染性休克患者病情危重，血流动力学不稳定，应采用动脉导管插管进行有创连续测压，计算MAP。患者需取平卧位，监测过程中注意保持导管通畅，防止因患者体位变化导致导管打折，同时注意观察患者末梢循环情况。

3.4 中心静脉血氧饱和度(ScvO2)的监测 ScvO2采用上腔中心静脉导管测量。置管时严格无菌操作，每天消毒更换敷贴，防止导管相关性感染。严密观察，保持导管通畅，输液时防止液体外漏。EGDT中ScvO2>70%视为达标，在CVP达标，而ScvO2未达标时，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上，或输注血管活性药物多巴酚丁胺。

3.5 上腔静脉血二氧化碳分压[P(cv-a)CO2]的监测 CO2是氧代谢的最终产物，因此，静脉血中CO2含量一定比动脉血中CO2含量高。正常情况下P(cv-a)CO2在2～5 mm Hg，但当患者循环血流量不足，组织低灌注情况下，外周组织清除CO2能力下降，导致P(cv-a)CO2升高。因此从某种意义上讲，P(cv-a)CO2可以反映循环血流量及组织灌注情况[9]。目前较为一致的观点认为ScvO2与P(cv-a)CO2同时达标更能真实的反应感染性休克患者组织氧合的改善[10]。

3.6 血管活性药撤离试验的护理 本实验应用微量输液泵输注血管活性药物，精确调节各种血管活性药物的剂量和输注速度。护理中应注意固定好静脉导管，勿使药液漏出。观察导管是否通畅，防止堵塞。

3.7 肠内营养支持的护理 危重患者在病情允许的情况下应尽早进行肠内营养。本实验均采用肠内营养泵管持续匀速输注肠内营养制剂，并抬高床头，使患者保持半坐卧位，防止误吸及反流。根据患者的病情及体重，计算患者每日所需热卡，然后具体到各种营养成分的配比，保证患者每日营养所需。

3.8 其他 对感染性休克患者的治疗应是综合治疗。EGDT改善患者血流动力学的同时，还需要从心理、生理及病理各个方面对患者精心护理。如感染性休克患者病情危重需入住ICU，应对患者进行适当的心理护理，防止ICU综合征的发生。对清醒烦躁的患者用约束带适当固定[11]。对长期卧床的患者，需注意防止深静脉血栓的形成，保持大便通畅。

总之，改良式EGDT能使感染性休克患者尽早脱机，并缩短其住ICU时间，但其有效实施需要护理工作者全面细致的观察与护理。在治疗过程中护理工作者若能全面观察记录患者各项指标的动态变化并及时做出正确的处理，必然能够改善感染性休克患者的预后。

1 邱海波.应强化和落实严重感染的早期加强治疗策略.中华急诊医学杂志,2007,16:1368-1377.

2 陆柳营，闫秋佚.感染性休克的研究现状及护理进展.全科护理，2012,1:77-78.

3 Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al.Surviving sepsis campaign guidelines for management of sever e sepsis and septic shock.Crit Care Med,2004,32:858-873.

4 Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et al.Early goal-directted therapy in the treatment of severe sepsi sand septic shock.N Engl J Med,2001,345:1368-1377.

5 刘大为，邱海波主编.《重症医学——2010》.第1版.北京：人民卫生出版社,2010.44-48.

6 Levy MM，Fink MP，Marshall J Ceta1.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference．Intensive Care Med，2003,29：530-538.

7 曾妃,董斌.丙泊酚联合芬太尼在ICU机械通气患者中的应用及护理.中国实用护理杂志，2012,6:22-23.

8 Choate K,Stewart M.Reducing anxiety in patients and families discharged from ICU.Aust Nurs Z,2012,10:29.

9 杜微，刘大为，隆云，等.静动脉二氧化碳分压差联合上腔静脉血氧饱和度指导休克患者复苏.中华医学杂志,2012,4:909-914.

10 Ho KM,Harding R,Chamberlain J.A comparison of central venous-arerial and mixed venous-arterial carbon dioxide tension gradient in circulatory failure.Anaesth Intensive Care,2007,35:7695-701.

11 李媛媛.感染性休克致心跳、呼吸骤停的抢救及护理体会.中华现代护理学杂志，2005，2:636-637.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.062

430014 湖北省武汉市中心医院重症医学科

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