我院抗菌药物临床应用专项整治策略及成效

汪延安 袁华兵

·药物研究·

我院抗菌药物临床应用专项整治策略及成效

汪延安 袁华兵

目的通过抗菌药物临床专项整治活动，以促进抗菌药物的合理应用。方法按“全国抗菌药物联合整治工作方案”要求进行综合干预，对2011至2012年抗菌药物临床应用进行调查，分析抗菌药使用率、使用频度(DDDs)、使用强度(AUD)、Ⅰ类切口手术抗菌药使用情况及抗菌药使用费用等情况。结果专项整治后，抗菌药品种数、使用率、AUD均达到规定要求；Ⅰ类切口抗菌药物使用率、品种选择合理率、时间窗、疗程符合率等指标的差异均有统计学意义(P<0.01)；第三代头孢菌素类DDDs、抗菌药总费用比例明显下降。结论我院抗菌药使用情况基本达到抗菌药物临床应用专项整治要求，DDDs分布趋于合理。但在Ⅰ类切口使用率、疗程仍需要持续改进，应加强对Ⅰ类切口的监管力度，防范相关指标反弹，以确保抗菌药物应用管理可持续性。

专项治理；抗菌药物；合理用药；Ⅰ类切口

近年来，临床抗菌药滥用问题日趋严重，由此而引起的多重细菌耐药问题已成为严重的公共卫生问题之一[1]。卫生部一直致力于改善我国抗菌药滥用现象，2011年4月起全国范围内开展为期3年的抗菌药临床应用专项整治活动，这对加强抗菌药物临床应用管理、促进抗菌药物合理使用、保证人民群众用药安全产生重大作用。我院作为卫生部抗菌药物临床应用监测网的成员单位之一，一直积极参与抗菌药物的临床应用监测，同时抗菌药物专项整治也是 “三好一满意”[2]、“医疗质量荆楚行”[3]、“湖北省县级公立医院综合改革”、“三级综合医院复评审”的核心条款，我院以此次专项治理活动为契机，运用PDCA(plan-do-check-action)管理原理不断改进抗菌药物临床应用管理策略，以确保抗菌药物临床应用安全、经济、合理。本文对我院2011至2012年抗菌药物临床应用专项治理结果进行报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 抗菌药物规格品种数、抗菌药物使用率、使用频度DDDs、同期患者住院总天数、使用强度、使用金额等数据均来自我院计算机信息系统。利用系统抽样法抽取我院2011年1～6月和2012年1～6月甲状腺、乳腺、疝气和闭合性骨折等I类切口手术病历各200份。

1.2 调查方法 根据2010 年1 月至2011 年6 月各科室抗菌药使用率的均值制定标准。在Excel表格下《抗菌药物临床应用监测表》规定项目统计药品名称、剂型、规格、用药总量、用药天数、DDDs等抗菌药物使用相关指标。DDD值参照“卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值”及第16 版《新编药物学》；抗结核药、抗寄生虫药、抗真菌药物未纳入抗菌药物使用强度计算之列。DDDs值越大，说明该药用药频率越高。根据卫生部2004 年颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》[4]、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[5](以下简称“专项整治活动”)来判定抗菌药物应用合理性。

1.3 抗菌药物专项综合治理 根据“专项整治活动”要求，完善医院组织制度，成立以院长为组长，医务、药学、门办及院感等部门负责人参加的专项治理工作领导小组；结合我院情况，制定了抗菌药物合理应用的各项管理制度，如《抗菌药物临床应用实施细则》、《抗菌药物分级管理制度》、《围手术期抗菌药物临床应用的有关规定》等，并纳入医疗质量考核的目标管理，与绩效挂钩。根据临床各科抗菌药物临床应用特点，与各临床科室签订责任状，制定了个性化的抗菌药物临床应用指标。规范了抗菌药物品规，合理制定了抗菌药物使用目录。进一步完善计算机信息系统，利用合理用药监测系统(PASS)对临床医生的处方和医嘱实行动态监测，控制医生抗菌药物分级使用权限。全面开展临床药师查房、会诊、疑难病例讨论以及抗菌药物医嘱与处方审核等工作，与医务科、院感、门办等部门每周进行专项质控，并通过周通报、月点评、季分析等形式公示。

2 结果

2.1 临床各科室抗菌药物使用率指标制定 抽取我院2010年1月至2011年6月处方30 000张和病历1 260份，每个季度5 000张门诊处方，每个科室每季度10 份病历，以该平均值为参照同比例下降，结合卫生部“专项整治活动”规定，制定出个性化的抗菌药物使用率指标。见表1。

表1 抗菌药物使用率

2.2 抗菌药物品种数、使用率、使用频度、使用强度、使用金额比较 实施抗菌药物专项治理，执行分级管理后，抗菌药品种数减少了22种，抗菌药物使用频度、使用强度、抗菌药物金额比例均呈现下降趋势。其中第三代头孢减少了9个品种，DDDs下降了70%以上。见表2、3。

2.3 抗菌药物品DDDs排序前十位情况比较 与2011年比较，2012年排名前三位抗菌药物DDDs明显增加。头孢呋辛为非限制使用级抗菌药物，DDDs增加了66.9%，克拉霉素为限制使用级抗菌药物，DDDs增加了81.6%。口服剂型(克拉霉素、阿莫西林、氨苄西林/丙磺舒等)抗菌药物DDC较低。见表4。

表2 不同抗菌药类别DDDs比较

表3 抗菌药物使用率、使用强度、DDDs、使用金额及权重比

表4 抗菌药物DDDs前十位排序

2.4 分级管理抗菌药物DDDs 非限制使用级、限制使用级、特殊使用级抗菌药物DDDs权重与使用金额权重成正相关关系。非限制使用级头孢菌素类抗菌药DDDs最高，如头孢替唑、头孢唑啉、头孢曲松、头孢呋辛、头孢丙烯等。见表5。

表5 2012抗菌药物用药频度DDDs分级管理

2.5 I类切口手术病历抗菌药物使用情况 整治后，Ⅰ类切口抗菌药物使用率、品种选择合理率、用药时机合理率、疗程符合率等指标的差异均有统计学意义(P<0.01)；术前术后无理由更换抗菌药物比例差异有统计学意义(P<0.01)。见表6。

表6 Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物合理性评估 %

注：与2011年比较，*P<0.01

3 讨论

通过对2010年1月至2011年6月抗菌药物使用率情况调查，科学的制定了各科室抗菌药物使用率指标，从而了解各科室用药习惯，发现管理重点和难点，以促进抗菌药临床应用管理。通过一系列治理后，抗菌药使用率均达到卫生部规定的要求，这是从横断面上控制抗菌药物使用。在执行抗菌药物的品规管理后，抗菌药物品种减少22个，严格按照卫生部规定的1品2规要求；三代头孢菌素类抗菌药物DDDs减少了70.4%，AUD呈逐步下降到40DDD以下；抗菌药物金额权重由25%下降到13%，这些说明我院抗菌药物临床管理收到显著成效，一定程度上遏制了抗菌药物滥用现象，但实现抗菌药物PDCA管理模式仍是一项长期而艰巨的工作。

专项整治后，我院头孢菌素类、喹诺酮类抗菌药DDDs明显下降，非限制级抗菌药物DDDs比例占60%以上，说明我院抗菌药物DDDs分布趋于合理。由于品规的减少，部分抗菌药物DDDs明显上升，特别是非限制级抗菌药物。因儿童个体差异较大，DDD值无法明确规定，加上抗菌药物实际用量明显低于消耗量，用成人DDD值、总消耗量计算儿科抗菌药物DDDs、AUD存在一定偏差，建议相关部门进一步规范儿童DDD值和AUD[6]。我院儿科AUD一般在60DDD以上，如果不考虑儿科使用强度，我院其它科室平均使用强度AUD将更低。

我院虽然在专项治理前已经制定了抗菌药物分级管理、Ⅰ类切口手术预防性应用管理、围手术期抗菌药物临床应用管理等制度，但缺乏制度落实的奖惩机制，抗菌药物临床应用管理难有起色，该次专项整治采用行政干预与技术支持相结合，Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物品种选择合理率、给药时机合理率、用法用量合理率均维持在95%作用水平。抗菌药物的使用率、使用疗程是本次专项工作的重点和难点[7]。我院I类切口预防使用率、疗程符合率均维持在55%左右的，主要原因是担心手术感染引起的医疗纠纷，部分医生没有转变观念，抗菌药物只是一种辅助手段，长时间3～7 d使用抗菌药物并不能降低感染的发生率，应该注重严格的消毒技术与无菌操作[8，9]。相反，只有科学合理地使用抗菌药物，不仅能节约医疗资源，还能减少细菌耐药率的发生。表3、表6统计我院I类切口手术预防使用抗菌药物使用率不一致，原因是我院计算机信息系统是统计所有I类切口病历，此次调查只抽查“专项整治活动”规定的4种病种。专项治理前发现我院将左氧氟沙星、克林霉素、头孢哌酮舒巴坦、头孢孟多(特殊使用级)作为Ⅰ类切口手术预防用药比较普遍。氟喹诺酮类抗菌药物由于长期不合理使用，其耐药率逐年增高。为此，卫生部颁布了《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》严格控制了氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药，除泌尿系统手术外可选用环丙沙星外，一般不宜作预防用药[10，11]。由于克林霉素无需做皮试，临床应用比较普遍，但克林霉素可增强麻醉药的神经肌肉阻滞作用，增加不良反应发生的可能。因而，卫生部颁布了《关于加强克林霉素注射液临床使用管理的通知》，仅对于β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染[12]。该次专项治理后，这4种抗菌药物不合理应用得到较好控制，严格控制了复合头孢类制剂类、特殊使用级抗菌药的使用。我院严格控制了这两类药使用指征，DDDs减少50%左右，使得该类抗菌药物临床使用趋于合理。

综上所述，在干预前，医院虽然制定了抗菌药物分级管理、Ⅰ类切口手术预防性应用管理、处方管理等制度，但缺乏制度落实的奖惩机制，抗菌药物临床应用管理难有起色。通过限定采购品规、限制处方权限、控制抗菌药物使用率、使用强度和Ⅰ类切口手术预防应用等专项治理后，我院抗菌药物临床应用基本趋于合理。因此认为，健全的管理制度、完善的技术支持体系以及抗菌药总费用控制系统，结合适当的奖惩措施是完善专项治理措施的重要方面。为了巩固专项整治活动成果，仍需进一步加强Ⅰ类切口手术预防性应用的管理，制定各科室AUD指标，防范相关指标反弹的可能，真正做到抗菌药物合理应用的PDCA良性循环。

1 林桂荣.医院抗菌药物应用中存在的问题及处理对策.中华医院感染学杂志,2011,21:1647-1648.

2 卫生部.卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知.卫医政发[2011]号.

3 卫生部.2011 年“医疗质量万里行”活动方案.卫医政发[2011]号.

4 卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.卫医发[2004] 285 号.

5 卫生部,国家食品药品监督管理局,农业部等.全国抗菌药物临床应用专项治理工作方案.卫医政发[2012]32号.

6 黄华斌，郭淑敏，杨艳玲，等.分科分级控制抗菌药物使用强度促进医院抗菌药物管理.中国医院药学杂志，2012,32：309-312.

7 孙薇，刘冬，贾艳艳，等.Ⅰ类切口预防使用抗菌药物不合理现象分析.中国医院药学杂志，2012,31：1145-1147.

8 Classen DC,Evans RS,Pestotnik SL,et al.The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical wound infection.N Engl J Med,1992,326:281.

9 中华医学会外科学会,中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南.中华外科杂志,2006,23:1594-1596.

10 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知.卫医政发[2009]38号.

11 蒋晓磊,崔玉彬,曹胜华,等.喹诺酮类抗菌药物研究新进展.中国抗生素杂志,2011,36:255-263.

12 卫生部办公厅.关于加强克林霉素注射液临床使用管理的通知.卫医政发[2009]107号.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.060

431700 湖北省天门市第一人民医院药剂科

R 969.3

A

1002-7386(2014)22-3497-04

2014-04-12)