6种清洁手术预防性应用抗菌药物情况观察

黄容

·药物研究·

6种清洁手术预防性应用抗菌药物情况观察

黄容

目的了解我院清洁手术抗菌药物的应用情况，为加强我院抗菌药物的管理及促进合理用药提供参考。方法抽查2013年1季度 6种清洁手术共370例病历抗菌药物的使用情况。结果370例病历中，预防应用抗菌药物114例，使用率为30.81%，预防性应用抗菌药物共涉及5类10种，排序居首位的是头孢唑林；单一用药108例，二联用药6例；术前0.5～2 h给药82例(71.93%)，6例手术时间>3 h，其中4例术中追加用药，术后24 h内停药30例，24～48 h者2例，48～72 h者28例。结论我院清洁手术预防性应用抗菌药物仍存在指征掌握不严、给药时机不合理、用药疗程过长、品种选用不当、盲目联用、配药溶媒量大等不合理现象，我院围手术期抗菌药物预防应用有待规范。

清洁手术；抗菌药物；预防用药

我院于2012年下半年起对抗菌药物合理应用进行大力度整改，结合实际情况制定并实施抗菌药物分级管理制度、围手术期抗菌药物预防应用管理制度，并依据制度定期考核临床科室抗菌药物使用情况等一系列措施，我院抗菌药物使用规范性较前有了明显提高，为了解我院现清洁手术抗菌药物预防应用情况，抽取我院2013年第1季度6种清洁手术病历进行分析，以期为我院进一步加强抗菌药物临床应用管理，规范围手术期预防用药和建立有效的干预机制提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽查我院2013年第1季度6种清洁手术出院病历370例，6种清洁手术分别为：乳腺手术、甲状腺手术、静脉曲张手术、白内障手术、腹外疝术、关节镜检查术。

1.2 调查内容 参照卫生部发布的《抗菌药物临床应用指导原则》[1](以下简称《指导原则》)，卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知等为要求设计表格，将患者基本信息(住院号、性别、年龄、住院时间)，手术信息(手术名称、日期、手术起止时间)，检验信息，预防应用抗菌药物的情况(药品名称、用法用量、用药起止时间、给药频率、有无感染情况等)进行统计并分析。

2 结果

2.1 基本情况 370例清洁手术病历包括：乳腺手术10例，甲状腺手术28例，静脉曲张手术36例，白内障手术40例，腹外疝手术254例，关节镜检查手术2例。370例中，男266例，女104例；年龄3个月～82岁，≥75岁32例[其中患高血压4例，急性呼吸窘迫综合征(COPD)4例]，住院时间3～12 d，手术时间0.25～5 h。

2.2 各类手术预防使用抗菌药物情况 370例手术病历中预防使用抗菌药物114例，预防使用率为30.81%，均采用静脉给药的方式，单一抗菌药物108例(94.7%)，二联6例，无三联用药，其中二联用药为：青霉素+甲硝唑用于甲状腺手术4例，头孢美唑+左氧氟沙星用于静脉曲张手术2例，114例病历均无更换使用抗菌药物的情况。其中52例为不合理预防用药。见表1。

表1 各类手术预防用抗菌药物使用情况 例

2.3 预防用抗菌药物时间分布 114例预防使用抗菌药物的病历中，用药时间为0～12 d，平均2.96 d，术前0.5～2 h给药82例(71.93%)，6例手术时间超过3 h，其中4例在术中追加给药，术后3 d内停药者86例(75.44%)。见表2。

2.4 抗菌药物分类及选用频次 114例预防使用抗菌药物病历，共计使用抗菌药物5类10种。见表3。

3 讨论

3.1 抗菌药物预防应用指征 外科手术预防用药目的是预防手术切口感染。此次抽取的6类手术病历均为Ⅰ类切口的清洁手术病历，通常不需预防用抗菌药物，但我们抽查的结果使用率为30.81%，仍高于卫生部规定的30%的要求。如40例白内障手术病历静脉预防用药使用率为100%，由于房水屏障等因素，专家建议将局部应用抗菌药物作为预防眼内炎的重要措施，但对感染高危患者如高龄、糖尿病、独眼、外伤等特殊情况可以考虑采用静脉给药[1]；甲状腺手术和部分腹外疝手术无需预防使用抗菌药物，我们对比了相同手术、相同年龄段的病历，预防用药和未预防用药者均为术后5～7 d出院，均无感染情况，伤口愈合等情况均无明显差别，且预防用药的病历多集中在某些科室，114例预防用药的病历，其中48例为无指征预防用药，说明我院应加强对抗菌药物使用指征的管理力度，同时应加强对医师手术操作规范的管理，严格消毒灭菌，尽量减少清洁手术切口预防性使用抗菌药物。

表2 抗菌药物应用时间分布统计 例

表3 抗菌药物使用频次及在6种清洁手术中的分布统计 例

3.2 预防用药的时机与疗程

3.2.1 时机：《指导原则》规定清洁手术预防用药给药时机为术前0.5～2 h或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口的细菌的药物浓度，有研究显示手术前30～59 min给药较术前<30 min和术前60～120 min给药对于预防手术部位感染更有效[2]，如果手术时间超过3 h，或失血量大(>1 500 ml)，可手术中给予第2剂，以保证组织内有效药物浓度的维持，使病原菌不能定植和引起感染。我院预防用药的给药时机和疗程上都存在较多的问题，如114例预防用药的病历中有32例(28.07%)给药时机不合理，其中26例术前未用药，术后返回病房才开始用药；6例给药时间<0.5 h甚至麻醉开始以后才给药；6例手术时间>3 h，应术中追加一剂抗菌药物，但仍有2例未追加。

3.2.2 预防用药疗程：总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h，经研究一般认为术后48 h未感染的切口无需再继续使用抗菌药物，术后长时间用药并不能降低伤口感染率，只会增加医院感染的机会，加重患者的经济负担[3]。此次的调查发现，370例手术病历中，其中3例患者术后出现体温身高，于术后24 h内给予抗菌药物治疗，术后第3 d体温均恢复正常，其余367例患者术后均无体温升高，切口均愈合良好，无感染情况发生。但114例预防用药的病历中，24 h内停药的30例，48 h内停药的32例(28.07%)，其余82例(71.93%)均为无理由使用抗菌药物>48 h，甚至有4例用药至出院(12 d)。

3.3 抗菌药物的选择与联用 清洁手术预防性应用抗菌药物应以预防术后切口感染为主，应针对金黄色葡萄球菌选用安全有效、给药方便、不良反应少的杀菌剂，一般首选第1代头孢菌素[4]，此次调查预防用药以1代头孢菌素头孢唑林64例(56.14%)居第1位，β内酰胺类阿洛西林20例(17.54%)居第2位，头孢美唑9例居第3位。存在问题如下：

3.3.1 预防选用抗菌药物起点高：我院头孢唑林一次用量1.5 g(3支)，合计金额为2.73元，阿洛西林一次用量4 g(2支)，合计金额37.0元，头孢美唑一次用量1.5 g(3支)，合计金额78.66元，术后均无感染情况发生，伤口愈合良好，从经济实惠角度讲，头孢唑林是更好的选择。

3.3.2 选药不当：《指导原则》规定除泌尿系统外，氟喹诺酮类不得作为其他系统的外科围手术期预防用药，本次调查见2例静脉曲张手术和1例膝关节镜检查术预防使用左氧氟沙星。

3.3.3 联合用药不合理：4例甲状腺手术预防使用青霉素+甲硝唑二联用药，首先，青霉素在近3年我院的细菌药敏培养结果中显示，对表皮葡萄球菌和金葡菌的敏感率为<25%，甚至为0，处于耐药状态，应避免用于预防手术切口感染；其次清洁手术预防性用药原则上不采用联合用药，甲状腺手术属于Ⅰ类切口，切口均为葡萄球菌等需氧菌，无需联用抗厌氧菌的甲硝唑。联合用药的目的是为了提高疗效，降低毒性，延缓或避免耐药菌的产生，在此为无指征联合用药。

3.4 抗菌药物的用法用量 围手术期预防用药应静脉给药，20～30 min内滴完，不宜用大量输液稀释后慢慢滴入，否则达不到有效浓度[5]，本次调查的57例预防用药病历全部采取静脉滴注方式给药，是合理的，用量也基本合理，只是存在溶媒量偏大的问题，如头孢唑林1.5 g使用250 ml 0.9%氯化钠溶液配置，以100 ml配置足矣。

通过此次调查发现，我院清洁手术预防用抗菌药物还存在指征掌握不严、给药时机不当、疗程过长、品种选择不当、联用不合理、配药溶媒量过大等不合理现象。现医院已进一步加强抗菌药物合理使用管理，健全抗菌药物分级管理制度，如将阿洛西林归入限制级管理，需主管及以上医师才能开具；头孢美唑归入特殊级管理，需副主任及以上医师才能开具，且不能将头孢美唑用于外科围手术期预防用药。定期对全院医务人员进行相关知识培训，临床药师每月抽查全院清洁手术病历，对其用药合理性进行评价，每季度组织专家组对全院抗菌药物合理使用抽查评价，并将评价结果公布并纳入医疗质量和综合目标管理，与经济挂钩，以逐步纠正上述不规范现象。

1 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.卫医发[2004]285号.

2 Weber WP,Marti WR，Zwahlen M,et al.The Timing of Surgical Antimicrobial Prohylaxis.Ann Surg,2008,247:918.

3 叶秀娜.围手术期抗菌药物应用调查分析.中国医院用药评价与分析,2011,11:20.

4 《应用抗菌药物预防外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅱ.中华外科杂志,2003,41:552.

5 中华医学会眼科分会白内障和人工晶状体学组.关于白内障围手术期预防感染措施规范化的专家建议(2013年).中华眼科杂志，2013,49：76.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.058

642150 四川省隆昌县人民医院药剂科

R 936.693

A

1002-7386(2014)22-3492-03

2014-05-20)