尿路感染病原菌分布及耐药性分析

李玉芬 刘杨 刘金禄

·药物研究·

尿路感染病原菌分布及耐药性分析

李玉芬 刘杨 刘金禄

目的探讨尿路感染病原菌的分布及耐药性情况。方法对住院及门诊患者尿培养分离出的355株细菌进行鉴定和耐药分析。结果尿路感染菌株以大肠埃希菌为主(70.42%)，其次为阴沟肠杆菌(5.63%)、铜绿假单胞菌(3.10%)、粪肠球菌属(5.35%)；肠杆菌科细菌除对亚胺培南、美洛培南100%敏感外，对其他抗菌药物耐药率均呈上升趋势；革兰阳性球菌耐药率也相当严重，仅万古霉素、替考拉宁对革兰阳性球菌敏感率为100%；大肠埃希菌产ESBLs的菌株检出率为33.3%。结论革兰阴性杆菌是我尿路感染的主要病原菌，以肠杆菌科细菌为主，由于病原菌耐药性呈上升趋势，临床医师应根据尿培养结果及药敏试验合理使用抗菌药物。

尿路感染；病原菌；抗菌药物；耐药性

近年来,由于抗菌药物的广泛应用甚至滥用,造成尿路感染病原菌的种类在不断变化，对抗菌药物的耐药性在增强[1],给临床治疗带来了极大的困难。通过对我院2012年10月至2013年9月尿液标本中分离的355株病原菌的种类分布及耐药情况的分析，了解我院尿路感染病原菌的分布现状以及抗菌药物的耐药性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有尿液标本均由来自我院2012年10月至2013年9月住院及门诊患者,经培养分离鉴定共355株细菌。

1.2 标本采集方法 一般采取中段尿采集法,首先用肥皂清洗女性外阴或男性尿道口,再以灭菌水冲洗干净,留取中段尿10～20 ml于灭菌容器内立即送检。对于少数排尿困难或尿量过少的患者采取导尿或膀胱穿刺法采集尿液标本。

1.3 检测仪器 美国BD公司PhoenixTM100全自动细菌鉴定/药敏系统。

1.4 培养方法 尿液标本用10 μl接种环分别接种于5%绵羊血琼脂平板及麦康凯琼脂平板上，采取三区划线法，置35℃培养箱培养18～24 h，培养后进行菌落计数，有临床意义者进行菌种鉴定和药敏分析。

1.5 菌株鉴定及药敏 采用美国BD公司PhoenixTM100全自动细菌鉴定/药敏系统进行分析鉴定及药敏。尿路感染判断标准为革兰阴性杆菌计数≥105 cfu/ml，革兰阳性球菌计数≥104 cfu/ml。质控菌株为大肠埃希菌 ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853,粪肠球菌ATCC29212，均来自杭州天河微生物试剂有限公司。严格按照操作规程进行操作，判断标准按 CLSI 规定。

1.6 产ESBLs菌株检测 采用美国BD公司Phoenix100全自动细菌鉴定/药敏系统进行检测。

1.7 抗菌药物 青霉素(PEN)、苯唑西林(OX)、阿莫西林/克拉维酸(AMC)、氨苄西林/舒巴坦(SAM)、哌拉西林/他唑巴坦(TZP)、氨苄西林(AMP)、哌拉西林(PIP)、头孢唑林(CFZ)、头孢他啶(CAZ)、头孢噻肟(CTX)、头孢吡肟(FEP)、亚胺培南(IPM)、美洛培南(MEM)、氨曲南(ATM)、左旋氧氟沙星(LVX)、环丙沙星(CIP)、莫西沙星(MXF)、阿米卡星(AMK)、高浓度庆大霉素(GEN)、庆大霉素(GM)、妥布霉素(NN)、复方新诺明(SXT)、替考拉宁(TEC)、万古霉素(VA)、红霉素(ERY)、克林霉素(CLI)、四环素(TCY)、利奈唑胺(LZP)、呋喃妥因(NIT)、利福平(RA)、氯霉素(CHL)、奎奴普丁/达福普丁(SYN)。

2 结果

2.1 细菌分布 尿液标本中共分离病原菌355株,G-杆菌313株，主要以肠杆菌科细菌为主,其中大肠埃希菌(ECO)居第1位,共250株占70.42%,其次为阴沟肠杆菌(ECL) 20株占5.63%,铜绿假单胞菌(PAE)11株占3.10%； G+球菌42株，主要以肠球菌为主，其中粪肠球菌属(EFA)19株占5.35%，屎肠球菌(EFM)8株占2.25%。见表1。

2.2 尿路感染病原菌对抗菌药物的耐药性 肠杆菌科细菌对常用抗菌药物的耐药率大多>50%,但亚胺培南(IPM)和美洛培南(MEM)未发现耐药。肠球菌耐药率较以前严重,其对万古霉素(VAN)和替考拉宁(TEC)仍敏感率为100%。致病菌对抗菌药物的耐药率(%)及大肠埃希菌产ESBLs耐药率，见表2、3。

表1 尿路感染的主要病原菌分布构成比

表2 常见细菌对抗菌药物的耐药率及产ESBLs大肠埃希菌耐药率 %

表3 肠球菌对抗菌药物的耐药率 %

2.3 革兰阴性杆菌产ESBLs的检测 主要以大肠埃希菌产ESBLs为主，其产ESBLs菌株检出率高达33.3%。

3 讨论

3.1 病原菌分布 我院尿路感染患者尿液中分离的主要病原菌以革兰阴性杆菌为主占88.2%，尤其以大肠埃希菌为最多,其余依次为阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌；革兰阳性球菌占11.8%，主要为粪肠球菌，这些菌均为肠道的正常菌群。本实验结果证实尿路感染病原菌多数源于肠道内源菌感染。埃希菌属、肠杆菌属及肠球菌属均属于肠道内正常菌群,当机体免疫力低下,或因先天性尿路生理结构异常、尿路结石、前列腺增生等疾病，以及尿路器械检查、留置导尿管等外界因素引起尿道损伤，导致细菌非正常繁殖,或正常菌群迁移到人体尿道部位而造成尿路感染。新型广谱抗菌药物在临床的大量使用,导致多重耐药菌的广泛产生,也是目前尿路感染不易根治,造成慢性迁延不愈的重要原因[2]。

3.2 尿路感染病原菌的耐药性 从表2、3结果发现，由于临床抗菌药物的大量使用，使尿路感染的菌株构成发生了变化，同时还使尿路感染菌株的耐药性发生了改变。但对药物敏感的菌株还是存在的，如革兰阳性球菌(粪肠球菌)对万古霉素和替考拉宁、革兰阴性杆菌(大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌)对亚胺培南和美洛培南未发现耐药菌株。目前,随着三代头孢菌素的广泛使用,造成细菌产生耐药性变异,导致ESBLs菌株迅速产生,产ESBLs菌株不仅对头孢菌素类和单酰胺类抗菌药物耐药,而且对氨基糖苷类、喹诺酮类和磺胺类呈交叉耐药。由于医院的特殊微生物环境,导致ESBLs产生株易于通过质粒转座子和整合子等水平传播[3]。产ESBLs大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率相对较高，对青霉素类抗生素耐药率高达97.6%～100%,对头孢菌素类抗生素的耐药率为42.4%～97.6%，对喹诺酮类抗生素耐药率为85.9%～94.0%,对氨基糖苷类耐药率为8.3%～74.1%。但对亚胺培南、美洛培南碳青酶烯类耐药率为0，表现出良好的抗菌活性。而不产ESBLs大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率相对较低，对青霉素类抗生素耐药率为67.3%～67.9%，对头孢菌素类抗生素的耐药率为6.1%～18.9%,对喹诺酮类抗生素耐药率为57.6%～67.1%,对氨基糖苷类耐药率为1.2%～40.6%。我院产ESBLs大肠埃希菌检出率为33.3%，具有较大的潜在危险性,须加严密防范。

3.3 合理选择抗菌药物 随着现代医学的发展，临床医师的经验用药已不适应现代抗感染治疗的需要，若想临床取得良好的治疗效果，应遵照微生物实验室报告的致病菌药物敏感性。从表2药敏结果来看,大肠埃希菌等对所有的β-内酰胺类、喹诺酮类抗菌药物耐药率都很高。临床尿路感染治疗首选抗菌药物是喹诺酮类，由于大肠埃希菌对喹诺酮类抗菌药物耐药产生耐药迅速，因此必须在药敏试验指导下应用抗菌药物。氨基糖苷类药物阿米卡星(AMK)虽然耐药率较低,但因具有肾毒性、耳毒性等不良反应,使用时需严加慎重[4]。亚胺培南虽然敏感率达100%,但因其价格昂贵,患者难以接受,仅适用于危重感染病例或产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌及AmpC酶细菌导致的严重感染。从表3药敏结果来看,粪肠球菌属的耐药情况也相当严重,对青霉素G、苯唑西林、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、复方新诺明、克林霉素、红霉素和四环素的耐药率相当高,但其对万古霉素和替考拉宁的敏感率仍为100%。粪肠球菌对万古霉素耐药已有报道达6.2%，屎肠球菌更高[5]。我院还未见万古霉素耐药，但其价格昂贵,毒性较强,为了避免筛选出更多的耐药菌株,临床应尽量慎用,仅选择用于危重病例的治疗。

综上所述,临床医生应认真执行2004年卫生部制定的《抗菌药物临床应用指导原则》，提高微生物标本培养送检率，使用抗菌药物前必须对感染性标本及时进行细菌培养和药敏试验,根据药敏结果合理选用抗菌药物治疗，减少尿道创伤性早做操作，定期评估尿路置管，防止尿路医源性感染发生。微生物学者应做好细菌耐药性监测,及时准确的向临床发出预警报告,院感管理部门督促落实尿路感染防控措施，控制尿路医院感染的发生与流行。

1 高磊,肖永红.Mohnar in 2006-2007年度报告:尿标本细菌耐药监测研究.中国抗生素杂志,2008,33:586-591.

2 焦国红,焦国亮,张燕杰.尿路感染常见病原菌的菌株分布及耐药性分析.兵团医学杂志，2011,3:12-16.

3 Bonnet R.Growing group of extended-spectrum beta-lacta-mases: the CTX-M enzymes.Antimicrob Agents Che-mother,2004,48:1-14.

4 邹德辉,王燕.尿路感染患者病原菌分布及药敏分析.中国医疗前沿杂志，2011,7:61-62.

5 胡晓燕，吕火祥，胡庆丰,等.肠球菌在尿液标本中的分布及其耐药性分析.中国卫生检验杂志,2012,10:2459-2550.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.053

075000 河北省张家口市， 河北北方学院附属第一医院

刘金禄，075000 河北北方学院附属第一医院；

E-mail:liujinlu0313@163.com

R 915.11

A

1002-7386(2014)08-1238-03

2013-12-28)