持续质量改进在病区换药室管理中的应用

叶 铿，姜英华，王一茜

(台州市博爱医院，浙江台州 318050)

持续质量改进(continuons quality improve-ment，CQI)是指在全面质量管理基础上更注重过程管理、环节质量控制，以期达到更好结果的一种新的质量管理[1]。换药室是预防与控制手术后切口感染的一个不可忽视的重要场所之一[2]。本院病区换药室无专人管理，仅由当班护士对换药室无菌包是否过期、物品是否充足进行日常检查，常出现柜内物品放置无序、治疗台面零乱、复用器械未进行有效的预处理、医疗废物溢落地面等现象。为提高病区换药室的管理质量，有效预防医院感染，2012年10月起，在医院感染管理科的指导下，本院6个外科病区分别成立CQI小组，对病区换药室的管理实施CQI，取得较好效果，现将结果报告如下。

1 方 法

1．1 成立CQI小组 各护理单元护士长任组长，院感质控医生、单元护士、后勤保障部员工任组员。主要职责：分析病区换药室管理中存在的问题及原因，制订并实施改进措施，进行效果评价。

1．2 存在问题分析 通过对各个病区换药室管理的质量检查及各护理单元医护人员的头脑风暴，发现并总结出6个换药室的共性问题。

1.2.1 物品管理方面 物品存放柜内物品摆放零乱，无醒目标识；无菌包未按照有效期先后顺序放置，偶有过期现象；使用中的消毒液及等渗盐水未注明开启时间，使用后未及时盖上盖子；拿取无菌包后，无菌柜门未及时关上，经常敞开。检查合格率为72.2%。

1.2.2 环境管理方面 保洁员未动态打扫换药室卫生；物品存放柜、抽屉未进行定期清洁；垃圾筒内的医疗废物过满未及时清理，露在盖子处或溢落在地面；换药车和治疗台面上有多余敷料及消毒液滴落痕迹；环境卫生不能保持。检查合格率为61.1%。

1.2.3 使用后物品处置管理方面 医疗废物与生活垃圾混放；刀片、针头等物品未入锐器盒；沾染血液、体液、脓液的器械未进行预处理直接送供应室。检查合格率为63.9%。

1.3 原因分析

1．3.1 管理因素 全院统一制定的换药室管理制度比较粗，没有按实际情况进行调整，如规定每天上、下午各1次收集医疗废物，但有些病区换药多，医疗废物多，上午还需要再增加1次。对制度的考核执行不到位，对经常出现的问题没有深入分析原因，并进行有效改进。

1.3.2 人员因素 医护人员因工作繁忙，对换药室的管理不重视。医生没有良好的习惯，对打开未用无污染的敷料未放置于固定抽屉，对换药后的器械未按规定处置；护士在补充物品时，规格放错，导致医生使用时错拿；后勤保障部工人巡视不够，未能及时清理医疗废物及打扫卫生；医护及后勤保障部配合不够，导致互相抱怨影响员工之间的和谐。

1.3.3 设施因素 无菌柜分隔不合理，导致空间浪费；换药车配置不足，因不能一次配足物品而影响医生床边换药时的工作效率；抽屉、柜门没有标识导致物品容易混放。某些病区的医疗垃圾桶大小配置不适宜。

1.4 制定预期目标 物品管理合格率≥95%；环境卫生合格率≥85%；使用后物品处置合格率≥95%。

1.5 改进措施

1.5.1 CQI动员 在全院中层干部会议上，医院感染管理科用PPT形式呈现病区换药室的现状，从医院感染管理、患者安全、各部门合作、提升工作效率等方面让科室负责人从理念上认识到病区换药室质量改进的必要性，从而在行为上积极投入CQI活动。

1.5.2 完善与落实制度 由医院感染管理科协同各CQI小组组长一起对病区换药室管理制度进行完善，经分管院长审批后统一下发。CQI小组组长负责对本科室医护人员进行培训，保洁员等后勤工作者由职能部门培训，要求人人知晓，发挥单元每位医、护、后勤人员的作用。制定换药室检查表，医院感染管理科每周专题检查1次，科室每天由当班护士上、下午各检查1次，记录现场问题。建立换药室沟通记录本，每位进出换药室的员工都可将工作中发现的换药室管理上的各种问题进行随时记录，由CQI小组组长收集并组织讨论，在每周1次的医护联合交班晨会上进行改进说明，在每月1次的由医院感染管理科、护理部组织的质量改进会议上进行分享，以保证各项管理制度的落实与改进。

1.5.3 规范物品管理 在柜门上张贴及时关门的温馨提示；无菌包与一次性使用无菌医疗用品、非无菌物品分别存放于不同的物品柜、抽屉内，按物品名称、规格张贴醒目标识，严格按固定位置放置，常用的敷料、物品放在易取处，无菌物品按有效期先后顺序取放，在标识上注明取放方向；使用中的消毒剂、等渗盐水等定位放置，规定谁使用谁签署开启时间；打开后多余无污染的敷料固定抽屉放置。检查中发现未注明开启时间、未按固定位置放置的消毒液及等渗盐水，台面上散落的敷料均作为污染物品处理，计入科室成本。

1.5.4 保持换药室环境卫生 规定换药室每天上、下午各通风1次；增加清洁频率，病区保洁员除常规清洁打扫外，每天上午10时30分及上、下午下班前各巡视1次换药室，及时湿式清洁地面、台面；医疗废物桶上方墙上张贴医疗废物收集工人、本病区保洁员的手机号和后勤服务中心电话，如发现地面、台面有污物或垃圾桶过满现象，每位医护人员都有义务打电话给工人或服务中心及时清理，确保环境整洁。换药车上准备1盒黄色垃圾袋，如床边换药时患者敷料较多，医生将换下的敷料先丢入袋内，待换药结束再将整袋垃圾丢弃于换药室垃圾桶，避免污染床单位。

1.5.5 正确处置换药后物品 将换药后的物品进行严格分类处理，注射针头、刀片、玻璃安瓿等放入利器盒内；其他接触患者血液、体液、脓液的物品，放入黄色防渗漏的医疗废物专用袋内；可重复使用的医疗器械用后用流水冲净血渍、碘伏渍后湿式存放密闭整理箱，由供应室回收集中处置；遇特殊感染患者如朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的器械按照2012年《医疗机构消毒技术规范》要求进行处理，医院感染管理科提供现场或电话指导。

1.5.6 增加必要的设施设备 增加换药车，在每辆换药车上配置快速手消毒液，以方便医生进行手卫生；在物品柜内按物品放置要求增加隔板，最大限度利用空间；室内消毒改为三氧机定时自动消毒；及时维修或更换医疗废物桶；增加换药床的床罩数量，方便随时更换。

1.6 效果评价 监测与评价是CQI、增强实施效果的重要途经[3]。实施CQI 3个月后，医院感染管理科、护理部联合各CQI小组组长对6个病区的换药室分不同时间段进行检查，每周1次。检查人员按物品管理、环境卫生、换药后物品处置要求分别进行现场评价，有一处不符合要求即为某方面管理不合格。将2012年7月至9月(实施前)和2013年1月至3月(实施后)的数据进行对比分析。

2 结 果

未实施CQI前3月，抽查6个外科病区换药室共计36次；实施CQI 3月，抽查6个外科病区换药室共计72次，对完善后的病区换药室制度达到人人知晓；物品管理、环境卫生、换药后物品处置等指标实施前后比较，见表1。

表1 实施CQI前后病区换药室管理的效果比较(次，%)

3 体 会

CQI强调在原有的质量基础上不断定位更高标准，使质量管理始终处于一个良性的循环轨道中[4]，病区换药室进出人员繁杂，涉及医生、护士、患者、保洁员、医疗废物收集员等，应用CQI方法，完善与落实换药室制度，规范、改进物品管理，正确处置换药后物品，采取各部门间的互相支持保持环境卫生，同时增加必要设施，由医院感染管理科、护理部监控实施过程，确保实施效果，从而提高病区换药室的管理质量。通过CQI活动，使护理管理工作更科学化、规范化[5]，并加强了医护及后勤部门的沟通，增加了员工之间的凝聚力。整洁的工作环境，有序的物品放置、换药后物品的正确处置等，提高了医护人员工作效率，避免或降低医院感染事件的发生。表1显示，实施CQI后，物品管理合格率、环境卫生合格率、使用后物品处置合格率均达到预期目标，其中环境卫生合格率还有待提高，将作为下一个循环的改进重点。

参考文献：

[1] 许月萍.持续质量改进在显微外科缝针清点中的应用[J].护理与康复,2009,8(4):332-333.

[2] 刘卫华,信思远.外科换药室医院感染管理[J].中外医学研究，2012,10(9):142.

[3] 易红梅.持续质量改进在安全用药流程实施中的应用[J].中医药管理杂志，2007，15(8):631.

[4] 陈爱萍,孙红,姚莉,等.持续质量改进在护理质量管理中的应用[J].中华护理杂志,2005,40(2):123-124.

[5] 殷秀娟,沈玉琴,肖丽妹,等.消毒供应中心呼吸机管道附件处理流程的持续质量改进[J].护理与康复,2011,10(9):813-814.