热敏灸缓解吡柔比星膀胱灌注化疗后膀胱刺激症状的效果观察

来光华，朱连珠，朱八梅，王 伟

(杭州市中医院，浙江杭州 310007)

膀胱癌术后膀胱灌注化疗对杀伤残余肿瘤细胞、降低复发率、防止肿瘤向深层浸润累及肌层或发生局部转移具有重要意义[1,2]。吡柔比星(THP) 因具有抗癌活性强的特点已成为目前膀胱灌注化疗的最常用药物之一[3]。但膀胱内灌注化疗可引起膀胱及尿道黏膜的化学性炎症，引起尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状(BD)，部分患者因BD严重不能坚持灌注而易中断治疗[4]。热敏灸疗法是江西省中医院陈日新主任医生课题组经过多年实践探索出的一种全新的艾灸疗法[5]。热敏点对力、光、电、磁的能量刺激不甚敏感，而对艾热极为敏感。采用热敏点艾灸易激发感传，使能量到达病位和全身而较快地起效应。2010年1月至2013年2月，本院泌尿科对30例THP膀胱灌注化疗后患者实施热敏灸疗法，取得较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：经膀胱镜病理活检诊断为膀胱移行细胞癌；连续硬膜外麻醉下行经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)；术毕留置三腔导尿管用等渗盐水行持续膀胱冲洗至尿液清亮，并于术后5～7 d行首次THP膀胱灌注化疗，以后每周1次，连续8周;患者意识清楚，知情同意。选择符合纳入标准的患者59例，按照Pocock和Simon最小化随机化法[6]分为对照组29例和观察组30例。对照组男21例、女8例；年龄28～94岁，平均年龄(61.0±13.0)岁；肿瘤首发病例22例，复发病例7例；单发肿瘤21例，多发肿瘤8例；肿瘤直径0.5～3.0 cm。观察组男22例、女8例；年龄28～95岁，平均年龄(62.0±14.0)岁；肿瘤首发病例23例，复发病例7例；单发肿瘤22例，多发肿瘤8例；肿瘤直径0.5～3.0 cm。两组患者的性别、年龄、疾病情况经比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 膀胱灌注化疗护理方法 膀胱灌注1次/周，共8次。

1.2.1 对照组 膀胱灌注化疗前检查尿常规，测量体温，患者有创伤或感染时，灌注延迟1周；女性经期或有泌尿系感染时禁止膀胱灌注化疗。灌注前4 h嘱患者少饮水，以减少尿液对灌注药物的稀释；备齐所有用物，嘱患者排尽尿液，清洁会阴；配置灌注液， THP 50 mg，加注射用水50 ml，用60 ml注射器抽吸药液，选用10～12号导尿管，严格无菌操作下插导尿管，操作时动作轻柔，最大程度避免损伤尿道黏膜，确认导尿管在膀胱内后，再进入1～2 cm，连接注射器乳头与导尿管口，衔接紧密．将配置好的溶液缓慢推注入膀胱内，操作过程中观察和询问患者有无不适，若有尿频、尿急时嘱患者深呼吸；药液注完后，再向导尿管内注入空气10 ml，以免药液残留在导尿管内；最后，反折导尿管末端轻轻拔出导尿管，防止灌注液外溅伤及会阴部皮肤，同时协助患者每8 min更换1次体位，依次为仰卧位、左侧卧位、右侧卧位、俯卧位，30 min后自行排出尿液。膀胱灌注30 min首次排尿后鼓励患者多饮水，保持日排尿量在2 500 ml以上，达到生理性膀胱冲洗作用，减少化疗药物对膀胱的刺激。

1.2.2 观察组 在对照组基础上，于灌注后40 min患者排尿后，由护士用点燃的艾材在膀胱区悬灸寻找热敏点实施治疗。选择膀胱区的关元、气海、中极及其附近作为热敏点，施灸操作时按4个步骤分别进行回旋、雀啄、往返、温和灸，先行回旋灸2 min温热局部气血，继以雀啄灸2 min加强敏化，循经往返灸2 min激发经气，再施以温和灸发动感传，开通经络，探查出所有热敏化腧穴后，选择1～3个最敏感穴位予以温和灸至感传消失为止，完成治疗的施灸时间因人而异，一般为20～60 min，1次/d，5次为1疗程，至下1疗程重复进行，共8个疗程。

1.3 效果观察

1.3.1 观察指标 观察患者BD发生情况，根据患者疼痛的严重程度分为无痛、轻、中、重4度，I度(无痛)：无疼痛感；Ⅱ度(轻度疼痛)：下腹轻微疼痛不适，无需处理；Ⅲ度(中度疼痛)：下腹疼痛明显，有尿频、尿急、尿道灼热感，可忍受，药液或尿液自尿道口溢出，但无需用止痛药；Ⅳ度(重度疼痛)：下腹剧烈疼痛，尿频、尿急、尿道灼痛明显，药液或尿液自尿道口溢出频繁，难以忍受，痛苦面容，需要止痛药[7]。观察不良事件发生情况，不良事件指医护人员在严格遵守膀胱灌注操作常规的基础上发生人身损害事件，例如热敏灸后的水泡、因尿急尿频造成的尿湿裤子、跌倒等事件。

1.3.2 评价方法 首次膀胱灌注化疗后，由临床专业人员指导患者或家属分别在灌注后30 min、24 h、5 d进行自我评估(非暗示或诱导)。让患者或家属记录每次灌注后5 d内的日平均排尿次数及夜间平均排尿次数，观察每次灌注后5 d内不良事件发生情况，共记录40 d的情况。

2 结 果

2.1 两组患者膀胱灌注化疗后BD情况 两组患者膀胱灌注化疗后均出现不同程度的BD，对照组经大量饮水后轻度或中度BD 3～5 d能逐步减弱或消失，3例重度BD患者予止痛药物口服后均能按计划完成治疗;观察组未发生重度BD，轻度或中度BD 1～5 d能逐步消失。两组患者膀胱灌注化疗后不同时间、不同程度BD比较，见表1、表2、表3。

表1 两组患者膀胱灌注化疗后30 min时BD比较(例)

表2 两组患者膀胱灌注化疗后24 h时BD比较(例)

表3 两组患者膀胱灌注化疗后5 d时BD比较(例)

2.2 两组患者排尿次数比较 见表4。

表4 两组患者排尿次数比较次)

2.3 两组不良事件发生情况 观察组3起，其中腹部艾灸部位小水泡2起、尿湿裤子1起；对照组4起，其中尿湿裤子3起、龟头肿胀1起，经检验，x2=0.126,P=0.723。

3 讨 论

3.1 THP膀胱灌注化疗后不同时间出现BD的原因 THP的副作用是由于药物透过黏膜下层的血管进入血液，并刺激该处的神经引起BD,症状程度与所用药物浓度和药物在膀胱内留存时间相关[8]。有研究证实[9]，THP在膀胱中保留30 min药物浸润已达黏膜全程，灌注时间60 min时渗透至黏膜层以下，增加化学性膀胱炎的概率，而THP膀胱灌注保留30 min、60 min和120 min在肿瘤组织中浓度差异无统计学意义。也有学者[10]指出，THP膀胱灌注保留30 min，足以达到抑制肿瘤细胞的效应，不足30 min则可能影响疗效。刘玲[11]观察比较86例吡柔比星膀胱灌注化疗患者分别予以保留30 min和60 min，保留30 min组尿急、尿频症状发生率低于保留60 min组，差异有统计学意义。

3.2 热敏灸缓解THP膀胱灌注化疗后BD的可行性分析 热敏灸疗法吸收并拓展了古代医学家激发经络感传提高疗效的相天理论。现代药理发现，艾叶具有热力学作用，可以提高局部的气血流量，其含有几十种微量元素及挥发油，燃烧时药物作用可以透达到人体的深部[12]。实施热敏灸的关键是寻找热敏点，临床发现膀胱灌注化疗后在膀胱区关元、气海、中极附近存在热敏点，又称腧穴热敏化，在上述热敏点进行艾灸治疗后BD明显缓解。本文资料显示，灌注30 min，因两组均未使用热敏灸，BD比较无统计学意义(P=0.84)；而灌注后24 h、5 d时，观察组应用热敏灸，中重度BD发生率低于对照组(P<0.01)；日间及夜间平均排尿次数观察组低于对照组(P<0.01)。提示热敏灸直接作用于病灶，能将热力透入体内，达到温通经络，激发感传，达到“小刺激大反应”的作用，从而缓解膀胱区的疼痛不适，减轻化学性膀胱炎引起对神经血管的不良刺激，改善患者的症状，降低日夜间排尿次数。

3.3 不良事件分析及对策 本组2起热敏灸引起水泡，均因未及时调整位置引起。护士在艾灸期间经常询问患者的感觉，观察艾灸处皮肤的情况，当腧穴热敏化感传消失时应及时调整位置。本组发生尿湿裤子现象4起，都因患者来不及排尿引起，嘱患者灌注后24 h内尽量在家休息，衣服应宽松合适，便于及时排尿。对照组发生龟头肿胀1起，分析原因为导尿管拔出时灌注液溅致龟头皮肤所致，改进方法，要求拔出导尿管时用纱布包裹导尿管，防止液体外溅。

参考文献：

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