高危出血连续肾脏替代治疗用枸橼酸钠局部抗凝的效果观察

孙彩霞，王群英，王婷婷，魏莉莉

(义乌市中医医院，浙江义乌 322000)

高危出血是指患者有新近发生的创伤、手术、活动性出血和(或)各种原因引起的机体凝血功能障碍、血小板减少或功能异常等易再引发或加重出血的状况。连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近年来更扩展到常见危重疾病的急救[1]。普通肝素是CRRT中最常用的抗凝剂，但由于有增加出血倾向、影响血小板功能等不良反应，限制了其在高危出血倾向患者的应用[2]。为了防止出血并发症的发生，学者尝试了许多抗凝方法，如鱼精蛋白中和肝素的局部抗凝法、小剂量肝素法、无肝素法、低分子肝素、前列环素、重组水蛭素等，但均有一定的局限性和并发症[3，4]。为探讨局部枸橼酸钠抗凝在高危出血患者行CRRT治疗中的有效性和安全性，本院重症医学科对高危出血行CRRT治疗的16例患者采取枸橼酸钠局部抗凝，并与等渗盐水冲洗方法进行比较，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2010年1月至2013年6月入住本院重症医学科的高危出血因病情需要行CRRT治疗患者32例，征得患者或家属同意后，按患者CRRT治疗时间先后分为A组和B组。A组16例，男10例，女6例；年龄24～82岁，平均(64±6.5)岁；脑出血伴急性肾功能衰竭5例，脑外伤术后伴多器官功能不全(MODS)4例，脑梗死伴上消化道出血、急性肾功能衰竭3例，胃穿孔术后伴MODS 1例，肠穿孔术后伴败血症 1例，重症肺炎伴急性呼吸窘迫综合征、消化道出血1例，顽固性心力衰竭、血尿1例；APACHEⅡ评分为(24.7±8.5)分。B组16例，男9例，女7例；年龄17～79岁，平均(61±11.3)岁；脑外伤术后伴MODS 5例，脑出血伴急性肾功能衰竭5例，脑梗死伴上消化道出血、急性肾功能衰竭2例，重症肺炎伴ARDS、消化道出血2例，重症肺炎伴感染性休克、消化道出血2例；APACHEⅡ评分为(23.9±9.7)分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CRRT方法 两组患者均经股静脉插管，用静脉双腔导管(13.5 Fr×19.5 cm)建立临时血管通路；选用AQUARIUS血液净化仪、HF 1200血滤器与配套管路，治疗模式均为连续性静脉-静脉血液滤过，置换液配方根据患者具体情况而定，均采用前稀释法，置换液速度为2 000～4 000 ml/h，血流速为150～250 ml/min。

1.2.2 抗凝方法 两组患者在CRRT开始前均用肝素稀释液预冲(等渗盐水1 000 ml+肝素100 mg)血液滤过器和血路管路，然后闭路循环30～60 min，在建立体外循环前，用等渗盐水500 ml将预冲液全部排出。

1.2.2.1 A组 用枸橼酸钠局部抗凝。4%枸橼酸钠经输液泵由滤器前端输入180 ml/h，控制滤器后的游离钙离子浓度为0.25～0.30 mmol/L；同时在静脉端输入氯化钙等渗盐水(10%氯化钙20 ml+等渗盐水250 ml)，速度为40 ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.20 mmol/L，直至治疗结束。

1.2.2.2 B组 用等渗盐水定时冲洗。CRRT开始后每隔30～60 min用等渗盐水100～200 ml从管路动脉端快速冲洗管路和血滤器1次，冲洗同时夹闭血液管路的动脉端。

1.2.3 观察指标 观察持续治疗24 h滤器管路凝血发生次数，滤器平均使用时间，CRRT初始及24 h活化凝血时间(ACT)、动脉压、静脉压、跨膜压、滤器压。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件对所获数据进行分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组滤器管路凝血发生情况及滤器使用时间比较 见表1。

表1 两组滤器管路凝血发生情况及滤器使用时间比较

2.2 两组CRRT初始及24 h的监测压力指标比较 见表2。

表2 两组CRRT初始及24 h监测压力指标比较(mmHg)

2.3 两组CRRT初始及24 h ACT比较 见表3。

表3 两组CRRT初始及24 h ACT比较

3 讨 论

3.1 高危出血行CRRT患者用枸橼酸钠局部抗凝的优势 CRRT是一个连续、长时间的治疗过程，有效合理的抗凝是保证循环管路通畅，使治疗得以持续进行的关键。枸橼酸钠的枸橼酸根离子可与血中的游离钙离子相结合(钙是凝血过程中必需的)，形成不易离解的可溶性络合物枸橼酸钙，使血液中Ca2+浓度降低，阻止凝血酶原转化为凝血酶及凝血过程中的其他诸多环节而起抗凝作用，同时从静脉管路中输入氯化钙补充钙离子，可避免低钙带来的危险。枸橼酸钠局部抗凝的优势在于体外抗凝效果确切，机体凝血系统功能不受影响，能安全地应用于高危出血患者。定期等渗盐水冲洗抗凝，对高危出血患者的体外抗凝虽有一定效果，但护理工作量明显增加，且增加患者的容量负荷，体外抗凝效果不如局部枸橼酸钠抗凝。本研究显示， B组滤器管路凝血发生率显著高于A组，A组滤器平均使用时间高于B组，A组CRRT 24 h动脉压、静脉压、跨膜压、滤器压明显低于B组，两组患者CRRT初始及治疗24 h ACT值变化比较P均>0.05，表明枸橼酸钠局部抗凝效果优于用等渗盐水冲洗。

3.2 高危出血患者行CRRT的注意事项 治疗前，对CRRT体外循环装置进行严格肝素稀释液预冲处理，使部分肝素吸附在管路和滤器表面，具有一定的抗凝作用；血液循环中的气泡是导致凝血的重要原因之一，在预冲及治疗过程中，应尽量避免循环回路中进入空气,用等渗盐水冲洗透析器及管路时尽量避免和减少人为的空气进入；治疗中，保持导管位置良好，保证充足的血流量，经常检查管路，防止受压、打折、扭曲、脱出，可用配套敷贴和宽胶布妥善固定，烦躁者给予适当约束，必要时使用镇静药[5]；CRRT机器报警处理不及时，可导致体外循环装置凝血，使其寿命缩短[6]，因此，及时、准确的处理报警，缩短报警到正常运行的时间窗，是保证CRRT体外循环治疗的关键；正确判读压力参数，意识到压力变化趋势比单个数值更有意义，分析原因，及时采取干预措施；护理人员掌握容量平衡的监控，准确设定超滤目标与单位时间内的超滤量，观察超滤液速度，超滤状态是否正常[7]；注意监测动脉血凝血时间和血浆总钙水平，根据血浆总钙水平调整钙剂输入速度，保持血钙在正常水平，预防低钙或高钙血症、高钠血症和代谢性碱中毒等并发症的发生。

参考文献：

[1] 陈香美.血液净化标准操作规程[M].北京:人民军医出版社,2013:83.

[2] 陈霞,苏讯,张红超.MODS患者在CRRT中应用局部枸橼酸抗凝的护理观察[J].中国循证心血管医学杂志,2013,5(2):201.

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[4] Evenepoel P,Dejagere T,Verhamme P,et a1.Heparincoated polyacrylonitrile membrane versus regional citrate anticoagulation：a prospective randomized study of 2 anticoagulation strategies in patients at risk of bleeding[J].Am J Kidney Dis,2007,49:642-649．

[5] 林峰,李丹,朱海勇.连续性血液净化治疗多发伤后多器官功能障碍综合征的护理[J].护理与康复,2011,10(7):603-604.

[6] Baldwin I,Fealy N.Clinical nursing for the application of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit[J].Semin Dial,2009,22(2):189-193．

[7] 何沈静,陈佳欢,胡园敏.肾脏替代治疗横纹肌溶解症致急性肾衰竭的护理进展[J].护理与康复,2012,11(4):323-326.