艾滋病合并多重耐药菌感染患者临床特点分析与对策

范丽娟，陈 静，任鲜华，吴午音

(杭州市西溪医院，浙江杭州 310023)

多重耐药菌(multidrug-resistant organism,MDRO)是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[1]，主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌(MDR-AB)和多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA)。近年来，MDRO已经成为医院感染重要的病原菌，发生医院感染暴发的报道也屡见不鲜[2]。本院作为三级甲等传染病专科医院，收治艾滋病(AIDS)患者逐年增多，而艾滋病患者细胞免疫功能低下，极易导致机会性感染，住院期间医院感染的概率也随之增加，如果合并MDRO感染，更加呈现出其复杂性、难治性，导致病死率进一步升高。为加强AIDS患者MDRO医院感染预防与控制，笔者对1 394例AIDS患者住院期间MDRO感染资料进行分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2011年1月至2012年12月，本院收治AIDS患者1 394例，均符合AIDS诊断标准[3]，并经疾病预防控制中心确诊为HIV感染。

1.2 分析方法 采用前瞻性调查方法，对住院AIDS患者MDRO感染情况进行分析。微生物实验室每天将检测到的MDRO向临床科室和医院感染管理科报告，MDRO采用同一公司生产的全自动鉴定药敏仪进行鉴定和药敏试验。医院感染管理科对MDRO感染者进行相关因素调查，依据《医院感染诊断标准》[4]作出诊断和报告，同时指导临床科室实施标准预防和接触隔离，对MDRO感染相关危险因素进行统计分析，根据每年MDRO感染例数和住院AIDS总人数计算感染率；对MDRO感染患者的部位分布进行构成比统计；MDRO种类按卫生部相关要求监测MRSA、VRE、ESBLs、MDR-AB和MDR-PA等。CD4+T细胞是AIDS诊断、判断疗效和预后的主要免疫学检测指标，AIDS患者CD4+T细胞数量≥500个/μl提示无免疫抑制，350～499个/μl提示轻度免疫抑制，200～349个/μl提示中度免疫抑制，<200个/μl提示重度免疫抑制。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理，采用描述性分析。

2 结 果

2.1 MDRO感染情况 1 394例患者住院期间有20例合并MDRO感染，其中男17例、女3例；年龄25～80岁，平均年龄42岁；住院时间2～179 d，平均53 d。6例符合医院感染诊断标准，诊断为医院感染并上报,14例为入院48 h内送检标本培养阳性，属社区获得或外院输入性感染。15例好转出院，5例患者由于病情严重放弃治疗自动出院。2011～2012年度MDRO感染情况见表1，感染部位分布见表2。

表1 2011～2012年度MDRO感染情况

表2 2011～2012年度MDRO感染部位分布构成比

2.2 MDRO种类构成比 见表3。

表3 MDRO种类构成比(n=20)

2.3 20例MDRO感染者CD4+T细胞计数 见表4。

表4 20例MDRO感染者CD4+T 细胞计数

3 讨 论

3.1 AIDS患者合并MDRO感染的临床特点

3.1.1 MDRO感染率 本文资料显示，随着2012年AIDS收治例数的增加，MDRO感染率呈下降趋势，与医院近年来加强对MDRO患者的管理有关，如采取有效的隔离和护理措施，规范医务人员行为，特别是提高医务人员手卫生依从性十分重要。

3.1.2 MDRO感染部位 AIDS患者合并机会性感染可发生于全身多个系统，但以肺部感染最常见，表2数据显示，MDRO感染部位中以呼吸道感染占比最高(65.0%)，不同年度呼吸道感染构成比相近，与相关报道基本一致[5,6]。资料也显示出泌尿道感染和血液感染有增加趋势，可能与此类感染早期症状不明显或未能及时诊断有关；而皮肤软组织感染明显下降，与重视AIDS患者皮肤护理和早发现早治疗密切相关。

3.1.3 MDRO感染种类 本组20例MDRO感染中以ESBLs阳性最多，占85%，与有关报道基本类似[7]；未检到VRE、MDR-AB和MDR-PA，分析认为此类细菌尚未在本院AIDS病区形成流行趋势，须继续加强监测和防范，同时做好ESBLs的防控。

3.1.4 MDRO感染者免疫学指标 CD4+T细胞计数越低，MDRO感染的机会越大。表4显示，20例MDRO患者外周血CD4+T细胞计数水平全部低于300个/μl，其中<100个/μl有17例(85.0%)、<50个/μl有11例(55.0%)。

3.2 对策

3.2.1 制定MDRO全院管理制度 医院制定和下发MDRO感染管理规章制度和感染控制操作流程图；定期对全院职工、重点科室医护人员和工勤人员进行培训，编发应知应会宣传小册子；完善手卫生设施，加强医务人员手卫生规范管理；严格执行MDRO的监测制度，一旦确诊MDRO，微生物室立即电话通知医院感染管理科和相关临床科室，并在报告单上注明MDRO字样和提示隔离，每季度公布细菌监测结果，反馈和指导临床工作。

3.2.2 执行消毒隔离措施 一旦确诊为MDRO感染，即安置患者于单人病室进行隔离治疗，在科室通知栏内注明，在床牌和病历卡上贴蓝色接触隔离标识；听诊器、血压计、体温计等专人专用，轮椅、担架等不能专人专用物品每次使用后擦拭消毒；严格执行医务人员手卫生规范，接触患者血液、体液、分泌物和排泄物等时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，把治疗及护理集中安排在集体治疗后进行；每天两次采用含有效氯500 mg/L浓度的含氯消毒剂对地面、物体表面和诊疗用品进行清洁和消毒，有血液、体液等污染时采用含有效氯2 000 mg/L的浓度消毒；医疗废物放入双层医疗废物袋；患者去其他部门检查或转诊之前通知接诊的科室，采取相应隔离措施，转科、出院或死亡后严格执行终末消毒。

3.2.3 提高患者机体抵抗能力 AIDS患者普遍存在心理障碍，而不良的情绪可降低机体对疾病的抵抗能力，建立良好的护患关系，针对患者不同心理反应，实施个体化心理指导，给予必要的心理支持疗法，开展认知干预和情绪干预可取得较好的效果[8]。AIDS患者因食欲下降和消耗综合征而导致严重营养不良，明显消瘦，根据患者口味，提供高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的食物，增进食欲，必要时可少量多餐，以保证营养供给，增强机体抗病能力。及时监测患者体内CD4+T细胞计数，当<200个/μl应给予适当的预防性治疗，加强对患者预防感染和护理的相关措施，使感染的发生率尽可能降低。

3.2.4 做好MDRO感染的预见性护理 针对MDRO易感部位，加强预见性护理，降低相关并发症的发生率和病死率。加强对患者的呼吸道管理，患者咳嗽及呼吸困难时采取舒适的端坐位或半卧位，保持呼吸通畅，定时拍背以利痰液的排出；做好口腔护理，使用中药含漱可提高AIDS患者口腔念珠菌病的治疗效果，对侵袭性肺部真菌感染有一定的预防作用[9]；出现口腔黏膜白斑，给予5%碳酸氢钠液含漱每天3次，必要时使用制霉菌素溶液涂擦黏膜。发热时予冰敷或温水擦浴进行物理降温，鼓励患者多饮水，降温后出汗多及时更换衣服预防着凉；腹泻时肛周皮肤涂凡士林保护，每次便后用温盐水清洗；出现皮疹时保持皮肤清洁干燥，搔痒时避免抓破皮肤，有疱疹或破损时用0.5 %碘伏溶液消毒。

参考文献：

[1] 中华人民共和国卫生部.多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)[J].药物不良反应杂志,2011,13(2):108-109.

[2] 王兆,杨蕾,陈微微.重症监护病房多重耐药鲍曼不动杆菌暴发原因分析及防控对策[J].现代医药卫生,2013,29(10):1491.

[3] 中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南[J].中华传染病杂志,2011,39(10):629-640.

[4] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂志,2001,81(5):314-320.

[5] 胡蓉,王丽,曾义岚.HIV/AIDS患者机会性感染及其临床特点[J].寄生虫病与感染性疾病,2010,8(3):157-159.

[6] 姜爱萍，余学清.艾滋病合并机会性感染38例临床分析[J].皖南医学院学报，2011，30(3)：198-200.

[7] 宋静,关瑞锋,何春艳.医院感染患者多重耐药菌监测[J].中国消毒学杂志,2012,29(12):1141-1142.

[8] 胡新亚,刘霞英,任勇.心理干预对艾滋病患者焦虑抑郁的影响[J].护理与康复,2012,11(12):1162-1163.

[9] 任勇,马汉骞.自制中药含漱液治疗艾滋病患者口腔念珠菌感染的效果观察[J].护理与康复,2012,11(9):887-888.