甲状腺手术中预防甲状旁腺损伤的临床分析

冯勇 刘凯

甲状腺手术中预防甲状旁腺损伤的临床分析

冯勇 刘凯

目的 探讨甲状腺手术中甲状旁腺损伤的原因和预防保护措施。方法 回顾性分析甲状腺手术13例甲状旁腺损伤的临床资料。结果 1584例甲状腺手术发生暂时性甲状旁腺损伤和低钙血症12例, 永久性甲状旁腺损伤和低钙血症1例。结论 甲状旁腺损伤是甲状腺手术的主要并发症之一, 术中预防和保护极其重要, 要加强手术中甲状旁腺的识别和保护, 力争原位功能性保留。

甲状腺手术；甲状旁腺损伤；低钙血症

甲状旁腺损伤和低钙血症是甲状腺手术的主要并发症之一, 是手术中医源性损伤的结果。因此在甲状腺手术中如何保护甲状旁腺, 减少和避免甲状旁腺的损伤应成为医生关注的重要问题。本院2004年6月～2012年6月共实施各类甲状腺手术1584例, 发生暂时性甲状旁腺损伤和低钙血症12例, 永久性甲状旁腺损伤及低钙血症1例, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 1584 例, 男 356例, 女1228 例。年龄20～76 岁, 平均年龄 46.5 岁。其中甲状腺腺瘤427 例, 结节性甲状腺肿 1087例, 桥本氏甲状腺炎18 例, 甲状腺功能亢进17例, 甲状腺乳头状癌 35例。

1.2 手术方法 单侧或双侧甲状腺叶部分切除546例, 一侧甲状腺腺叶全切除、次全切除425例, 一侧甲状腺叶全切、次全切加对侧部分腺叶切除436例, 双侧甲状腺腺叶次全切除93例, 一侧甲状腺叶全切加对侧次全切39例, 双侧甲状腺全切除29 例, 双侧甲状腺全切加中央区淋巴结清扫16例。

2 结果

本组共发生12例暂时性甲状旁腺损伤与低钙血症, 其中2例发生于一侧甲状腺全切加对侧次全切, 4例发生于双侧甲状腺全切除术, 6例发生于甲状腺癌双侧甲状腺全切加中央区淋巴结清扫术。术后1～2 d出现低钙症状, 测血钙浓度平均为1.23～1.90 mmol/L, 9 例表现为口周和四肢麻木感,无抽搐, 4 例出现口周四肢麻木感, 并伴有抽搐, 给予葡萄糖酸钙静脉推注, 同时口服钙剂和维生素D制剂, 全部患者在术后1～4周内症状缓解, 3个月后复查血钙正常。1例永久性甲状旁腺损伤和低钙血症发生于乳头状癌甲状腺全切加中央区淋巴结清扫术, 术后血钙浓度持续低于2.0 mmol/L, 需长期口服钙剂及维生素D制剂, 且需每1～2个月静脉推注葡萄糖酸钙维持血钙水平。本组中甲状旁腺损伤的发生率为0.82% (13/1584), 甲状腺全切中甲状旁腺损伤的发生率为24.4% (11/45)。

3 讨论

甲状旁腺位于甲状腺左右两叶的背面内侧, 数目不固定,一般为上下两对。腺体成圆形或卵圆形、扁平。甲状旁腺可分泌甲状旁腺素, 调节体内钙的代谢, 维持体内钙磷的平衡。手术时若不慎造成甲状旁腺损伤, 可引起甲状旁腺功能低下和低钙血症, 引起手足和面部麻木, 重者出现面肌及手足抽搐。暂时性甲状旁腺损伤较轻, 残留正常甲状旁腺可逐渐肥大代偿, 低钙血症多能在短期内恢复。 如发生永久性甲状旁腺损伤和低钙血症, 则患者需长期服药, 生活质量下降, 精神痛苦, 给生活带来诸多不便。

作者认为甲状腺手术中甲状旁腺损伤的主要原因有：①手术医师不熟悉甲状旁腺的解剖和形态, 不能正确识别甲状旁腺, 造成甲状旁腺的错误切除。②手术中由于操作不当造成甲状旁腺血供严重受损。③甲状旁腺组织脆弱, 钳夹、缝扎及高频电刀的电凝等均可造成甲状旁腺的损伤。④甲状腺全切除术指征掌握不严。对一些甲状腺良性肿瘤, 为了避免复发和再次手术, 随意扩大手术切除范围, 无形中增大了甲状旁腺损伤的发生率。

甲状旁腺损伤的预防措施主要有：①保护每一个甲状旁腺是一个重要理念［1］。应本着对患者高度负责的精神, 不放弃任何1枚甲状旁腺, 尽可能的将手术后甲状旁腺功能不足的发生率降至最低。若遇到辨识和保护甲状旁腺有困难时,应该及时求助于有经验的上级医师, 将患者的利益始终放在第一位。②熟悉甲状旁腺的解剖和血供特点, 准确识别甲状旁腺, 是避免甲状旁腺被误切或血运破坏的关键。甲状腺手术时要注意在甲状腺固有被膜和外科被膜之间游离甲状腺,处理血管应该尽可能的在分支水平紧贴甲状腺结扎血管, 保留不进入甲状腺的所有血管分支, 尽量保留下动脉上行支和上动脉后支主干, 保证甲状旁腺的血供, 同时采用甲状腺上极脱帽技术［2］, 确保上位甲状旁腺不受损伤, 以达到上位甲状旁腺真正意义上的解剖和功能性保留。下位甲状旁腺的识别和完整的血供保留较为困难。如果术中能清楚识别下位甲状腺, 即使原位保护困难较大, 也不要轻言放弃, 应尽可能仔细分离。③甲状旁腺组织脆弱, 剥离甲状旁腺时须异常轻柔, 避免使用电凝或电切停留时间过长, 以减少局部血液循环障碍；避免过多、过重钳夹腺体, 以减少对腺体的直接损伤。④甲状腺良性肿瘤的甲状腺全切除, 应该谨慎选择, 严格把握。因甲状腺全切除术后甲状旁腺功能低下达35%～45%［3］。甲状腺乳头状癌行甲状腺全切加中央区淋巴结清扫, 对甲状旁腺尤其是下位甲状旁腺的影响不可避免。在确定没有淋巴结残留的情况下, 重点注意原位保护上位甲状旁腺。下位甲状旁腺的保护要以不影响手术彻底性为前提, 对受侵的甲状旁腺要一并切除［4］。⑤做好术中甲状旁腺损伤的判定和处理。若手术结束前发现甲状旁腺误切或血供严重障碍, 要进行积极自体移植。自体移植的效果虽不及原位保护, 但却明显好于不进行自体移植。

综上所述, 甲状腺手术中甲状旁腺损伤的预防极其重要。在把握手术指征, 合理选择术式的前提下, 掌握甲状旁腺的解剖和血供特点, 术中精细操作, 力争原位功能性保留,可以最大限度的避免甲状旁腺的损伤和低钙血症。

［1］ 陈曦.甲状腺手术中甲状旁腺功能的保护.中国实用外科杂志, 2010,30(10):895-897.

［12 程若川, 艾杨卿, 刁畅, 等.甲状腺手术中甲状旁腺显露及功能保护的临床研究.中国普外基础与临床杂志, 2009, 16(5): 351-355.

［3］ 嵇庆海, 马东白.双侧甲状腺乳头状癌术式选择.中国实用外科杂志, 2003, 23(3):137- 138.

［4］ 吴毅.中央区淋巴结清扫术用于分化型甲状腺癌治疗.中国实用外科杂志, 2010, 30(10):898.［收稿日期：2014-06-13］

262700 寿光市人民医院普外二科