经左胸小切口非停跳冠状动脉搭桥术10例

陈红卫 潘砚鹏 陈文宽 詹海波 陈刚

随着冠状动脉搭桥器械的发展和外科医生手术技术的提高, 非体外循环下冠状动脉搭桥术(OPCAB)已在国内广泛开展, 近年来为适应广大患者的需求及微创医疗器械的迅猛发展, 微创冠状动脉搭桥术(MIDCAB)在世界范围内迅速开展并被广大心外科医生所接受。我国学者［1］也逐渐开展并取得良好的疗效。本院心外一病区2012年1月～2014年2月共完成MIDCAB 10例, 现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组男6例, 女4例, 年龄51～73岁, 平均年龄61.2岁, 不稳定性心绞痛9例, 稳定性心绞痛1例, 陈旧性心肌梗死2例。合并高血压者7例, 合并糖尿病者4例,冠状动脉支架植入术后再狭窄3例, 术前行心脏彩超提示左室射血分数(EF)>50%者9例, 1例患者EF值为40%, 术前经积极调整心功能, EF值升至48%。冠状动脉造影结果提示前降支(LAD)单支病变9例(狭窄程度>75%), 第一对角支(D1)单支病变1例(狭窄程度85%), 冠状动脉三支病变2例(1例LAD发出D1后狭窄85%, D1狭窄50%, 回旋支(LCX)中段狭窄65%, 1例LAD发出D1前狭窄90%, RCA狭窄55%,LCX中段狭窄50%)。

1.2 手术方法 静吸复合麻醉, 双腔气管内插管, 患者右侧卧位, 左胸约抬高30°, 经左胸骨旁第4或第5肋间(女性取乳房下缘弧形切口)平行肋骨切开皮肤、皮下组织(切口7～9 cm)、胸肌及肋间肌进胸。置入胸壁撑开器(菲林公司提供), 游离LIMA向上可达第1肋间, 切断第1肋间动脉, 向下至第4或5肋间, 应用肝素1 mg/kg静脉注射肝素化后切断LIMA, 远端结扎, 近端应用罂粟碱喷洒预防LIMA痉挛。应用肋骨撑开器撑开胸壁切口, 膈神经前2～3 cm切开心包并悬吊, 探查LAD、对角支病变及走行, 用心脏稳定器稳定并显露靶血管, 狭窄段远端切开6～7 mm, 放入冠状动脉分流栓(shunt), 应用7-0 Prolene线将L1MA远端与之行端侧吻合。吻合过程中于冠状动脉切口处应用吹雾管吹入湿化二氧化碳气体, 营造无血视野。吻合完毕检查无出血后用鱼精蛋白中和肝素, 腋中线第7肋间放置胸腔引流管后关胸。术后早期引流量不多是应用肝素抗凝, 脱呼吸机后口服血小板抑制剂抗凝。本组LIMA吻合至LAD9例, LIMA吻合至D1 1例, 其中2例冠状动脉三支病变患者于术后1周转心内科行冠状动脉支架植入［分期杂交手术(Hybrid)］。

2 结果

全组手术均顺利进行, 手术时间(110.5±18.3)min。术中血流动力学平稳。术中平均失血(95±5)ml。患者术后10 h内均顺利拔除气管内插管, 其中8例返ICU后呼吸机使用时间(6.4±1.5)h, 术后胸腔引流量(205±18)ml, 全部病例均未输血。ICU驻留时间(20±3)h, 术后普通病房住院时间(8.5±1.5)d,2例冠状动脉三支病变患者于术后1周转心内科行冠状动脉支架植入术, 术后1周出院, 全组无围手术期死亡病例。术后早期心房纤颤3例, 经应用可达龙后转复窦性心律。全组随访2～26个月, 1例患者出现术前相似症状, 但经行256排容积CT检查后证实冠状动脉吻合口通畅, 无狭窄。其余患者心电图无缺血性ST-T改变或新的病理性Q波出现, 术后心绞痛症状缓解, 心功能Ⅰ～Ⅱ级。

3 讨论

体外循环下冠状动脉旁路移植术(CCABG)临床应用已多年, 手术技术已非常成熟, 疗效确切, 是外科治疗冠心病最为经典的术式, 但体外循环对机体造成的损伤却无法避免, 诱发各种炎症反应, 有研究［2］证实体外循环下CABG的IL-8, TNF E-selectin等炎症因子明显增加, 而OPCAB并不增加, 且OPCAB术后住院时间及对输血的需求明显减少, 术后各系统并发症较少发生, 目前OPCAB已在国内外普遍开展。近年来随着微创医疗器械的不断发展及推广, 能熟练开展OPCAB的医生逐渐开始尝试在各种切口下进行OPCAB,万峰等［3］将微创冠状动脉搭桥切口分为四型, 分别为:Ⅰ型：全身麻醉左前外侧切口(left anterior small thoracotomy, LAST切口), Ⅱ型：全身麻醉电视胸腔镜辅助下的小LAST切口,Ⅲ型：连续硬膜外麻醉清醒状态下LAST切口, Ⅳ型：全身麻醉胸骨中下段切口(lower-endsternal splitting, LESS切口)。本院采用Ⅰ型切口, 能够很好游离LIMA并顺利完成OPCAB,术中顺利游离并保证LIMA完好是手术的关键, 需要精确掌握LIMA的解剖及熟练的外科操作技能。

MIDCAB由于其手术切口的显露局限, 主要适用于LAD或对角支的单支病变, 以及经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或冠状动脉支架植入术后再狭窄的患者, 本组9例患者LAD病变, 1例患者D1病变, 其中有3例患者曾行LAD近端冠状动脉支架植入, 对于合并LCX及RCA病变的患者, 如不受经济状况的影响, 可采用同期或分期杂交手术(Hybrid), 本组有2例患者行分期Hybrid, 取得良好总效果。术后抗血小板治疗与CABG患者相同, 常规应用肠溶阿司匹林与氯吡格雷联合应用抗凝。

经左胸小切口手术使用具有应用通畅率最高, 具有较好的可靠性和可行性的乳内动脉［4］；因不必劈开胸骨而避免胸骨哆开难以愈合的并发症；采用非体外循环避免体外循环对机体的损伤；因不进行主动脉操作故避免因主动脉粥样硬化而斑块脱落造成术后脑部并发症及其他脏器栓塞的并发症；手术时间短, 出血少, 避免输异体血带来的风险；切口张力小, 术后瘢痕小, 更美观；术后恢复快, 减少住院时间和费用, 有明显的经济效益和社会效益等优点。但也存在不足之处, 如切口小造成手术术野显露较差；外科医生对内乳动脉解剖的掌握及手术操作技巧的要求较高, 只有熟练掌握常规OPCAB的心外科专业医生才能顺利开展；术中意外的处理不如胸骨中下段切口及常规切口快；存在如内乳动脉损伤或血流量不够时需再正中劈开胸骨导致损伤增大的风险；切口位置限制了治疗其他冠状动脉病变, 如行Hybrid手术增加治疗费用；对于老年患者可导致肋骨骨折等不足之处, 本组两例年龄70岁以上患者出现肋骨骨折, 经妥善固定后均恢复顺利。

综上所述, 经左胸小切口非体外循环冠状动脉搭桥手术可很好的解决前降支或对角支病变, 手术时间短, 患者恢复快, 并发症少, 切口美观, 如能结合内科进行杂交手术将有更广阔的前景。

［1］王潇.左胸小切口微创冠状动脉旁路移植术五例.中国心血管外科临床杂志, 2012, 19(4):422.

［2］Atom KV, FIavinTF, Emery RW, et al.Safety and efficacy of offpump coronary artery bypass grafting.Ann Thorac Surg, 2000,69(3):704-710.

［3］万峰, 陈彧, 王怀军, 等.四种不同类型的微创小切口冠状动脉搭桥术.北京医学, 2003, 25(1):42-44.

［4］Bucerius J, Metz S, Walther T, et al.Endoscopic internal thoracicartery dissection leads to significant reduction of pain after minimally invasive direct coronary artery bypass graft surgery.Ann Thorac Surg, 2002, 73(4):1180-1184 .