经皮克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折体会

李建甫

肱骨髁上骨折是小儿最常见的骨折, 作者2010年5月～2013年10月采用手法复位经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折66例, 取得良好疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共66例, 男44例, 女22例, 年龄3～12岁, 平均年龄6.2岁。均为伸直型骨折, 其中尺偏型50例, 桡偏型16例, 均无神经血管损伤。病程最短1 d, 最长7 d,平均住院时间4 d。

1.2 治疗方法 采用氯胺酮或臂丛神经阻滞麻醉后, 术区常规消毒铺单, 患肘伸直, 前臂中立位对抗牵引, 纠正短缩及旋转移位, 术者以双手置于肘内、外侧推挤以纠正尺桡偏移位, 双手拇指顶住肱骨内外髁的后方, 其余四指环抱骨折近端由前向后按压, 术者复位的同时令助手在保持前臂牵引状态下屈曲肘关节, 以纠正骨折的前后移位, 术者可以感到骨折复位的骨擦感。经C型臂X线机透视骨折复位理想后, 助手维持复位, 肘部再次消毒后以直径2.0 mm克氏针自肱骨外髁部穿入皮肤, 触及骨质后在冠状面上与肱骨纵轴呈35～40°, 在矢状面上与肱骨纵轴呈向前15°进针, 直至穿透肱骨近端对侧骨皮质。再用同样克氏针经内髁部进针, 在冠状面上保持与肱骨纵轴呈35～40°, 在矢状面上向后10°方向进针, 穿透近端对侧骨皮质, 两针交叉固定, 针尾弯曲90°后剪除多余针尾, 皮外留出0.5 cm左右, 无菌敷料包扎。

1.3 术后处理 术后屈肘70～90°前臂中立位石膏外固定。术后注意观察伤肢血液循环、感觉、运动情况, 防止石膏过紧、过松, 3周后去石膏进行功能锻炼, 4～5周拍片复查, 骨折愈合后拔除克氏针。早期以握拳、屈伸腕关节及肌肉静止性收缩活动为主, 外固定解除后, 逐渐进行肘关节伸屈活动,防止关节僵硬。自主性活动要循序渐进。

2 结果

66例均得到随访, 随访时间6个月～2年, 骨折全部愈合, 无一例尺神经损伤及术后再移位, 无Volkmann挛缩或肘内翻畸形。参照Flyn临床功能评定标准, 对患肘关节功能进行评价, 丢失携带角及屈曲功能在0～5°为优, 5～10°为良,10～15°为可, >15°为差。以优和良认为治疗有效, 差认为治疗无效。结果优46例, 占70%, 良20例, 占30%。

3 讨论

肱骨髁上骨折是小儿最常见的骨折, 占小儿肘部骨折的30%～40%, 处理不当容易引起Volkmann挛缩或肘内翻畸形,虽然各种方法都有改进或提高, 但肘内翻发生率仍然较高,Flynn等［1］首次报告应用闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童髁上骨折。随着C型臂的普及, 该方法已经成为国内外广泛应用的治疗方法。

3.1 闭合复位克氏针内固定的优势 Gartland［2］将肱骨髁上骨折分为3 型, 对Ⅲ型移位骨折, 复位后不稳定, 单纯石膏托外固定难以维持良好的复位, 肿胀消退后易发生向尺侧再移位, 这就是复位后X 线片显示尺偏移位已纠正, 但在骨折愈合后仍可出现肘内翻的原因。于淼等［3］做了一项研究,将50例肱骨髁上骨折患儿分组进行手法复位石膏固定、经皮交叉克氏针内固定治疗和临床观察。在术后6 个月的疗效比较, 经统计学处理, 两组差异有统计学意义(P<0.05), 表明手法整复闭合穿针法治疗Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折在防止肘内翻的发生和恢复肘关节活动功能方面优于石膏外固定组。Steven等［4］在肱骨髁上骨折的模型上通过生物力学实验证明, 经肱骨内外髁交叉克氏针固定可以获得良好的骨折固定, 在内外翻应力测试及旋转应力测试中, 交叉克氏针固定均显示出最佳的稳定性。本组采用手法复位双克氏针内固定联合石膏托治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折66例, 参照Flynn等［1］临床功能评定标准, 对患肘关节功能进行评价,结果优46例, 占70%, 良20例, 占30%。取得了满意的疗效,证实了本研究的上述观点。

3.2 关于交叉克氏针的入路 目前, 国内外学者对克氏针的入路上存有争议, 主要有内外交叉克氏针固定、外侧平行克氏针固定和外侧交叉克氏针固定三种方式, Heras等［5］对三种固定方式进行生物力学分析发现外侧交叉在内外翻力学测试时稳定性强于外侧平行, 外侧交叉与内外交叉相比, 在伸屈后内翻、外翻的稳定性基本相同, 在轴向旋转测定中,内外交叉克氏针更稳定。Lee等［6］认为内外交叉克氏针固定是最稳定的固定方式, 也是应用最广的固定方式。但也有作者持不同意见, 尚保华等［7］认为Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折均需3 枚针固定, 外侧穿针比较安全, 稳定性良好, 又减少了损伤尺神经机会, 临床效果亦满意。Larson等［8］试验发现侧方三根与交叉克氏针对抗肱骨髁上骨折内侧粉碎导致的扭转不稳定无临床差别。Dan C Norvel［9］对内外侧交叉克氏针固定与单纯外侧克氏针固定作了比较, 认为两种方法在Baumann角和提携角的丢失, 关节活动度, 功能障碍, 医源性神经损伤及感染的发生率等指标差异均无统计学意义。

3.3 治疗注意事项 ①术前认真阅读X线片, 掌握骨折的旋转、移位情况, 做到心中有数, 手法到位, 争取一次复位成功, 避免多次粗暴复位；②复位成功后C型臂透视侧位时术者应维持复位, 通过调整C型臂的位置进行透视或将整个上肢同时旋转, 以免骨折再次移位；③进针时先从肱骨外髁进针, 后在内上髁进针, 进针时在肘关节外侧施加一定的应力, 使肘关节内产生一定的张应力, 以防止内侧骨皮质嵌插,恢复肱骨远端内外柱的长度平衡, 避免发生肘内翻畸形；④外侧进针点应选在肱骨外上髁的下方, 特别是低位的骨折,应从外上髁与尺骨鹰嘴连线的中点进针, 以避免克氏针在骨折远端所能承受的剪力较弱而固定不牢靠；⑤内侧进针时一手拇指指腹按住尺神经沟, 拇指尖顶住肱骨内上髁, 克氏针紧贴拇指前方进入内上髁, 以避免克氏针进入尺神经沟损伤尺神经或发生迟发性尺神经炎；⑥对于肘内翻畸形的防治贯穿了治疗的全过程: 手术中重视解剖复位和牢固的固定, 在固定时保持肘关节提携角轻度外翻位, 术后的功能锻炼中进行针对性的肘外翻锻炼。

［1］Flynn JC, Matthews JG, Benoin RL.Blind pinning of dispiaced supracondylar fractures of the humerus in children: sixteen years experience with long-term follow-up.J Bone Joint Surg(Am),1974(56):263.

［2］Gartland JJ.Management of supracodylar fracture of the humerus in children.Surg Gyneced obstet, 1959, 109(2):145-154.

［3］于淼, 孙绍裘, 徐无忌, 等.经皮穿针治疗Gartland Ⅲ型小儿肱骨髁上骨折的临床观察.中国中医骨伤科杂志, 2011,19(4):34-35.

［4］Steven SL, Andrew T, Mahar AT, et al.Displaced pediatric supracondylar laxhumerus fractures:biomechanical analysis of percutaneous pinning techniques.J Pediatr Orthop, 2002,22(4):440-443.

［5］Heras, Jorge MD, David MD, et al.Supracondylar fracture of the humerus in children.Clin Orthop Rel at Res, 2005(432):57-64.

［6］Lee Steven S M D, Mahar Andrew T M S, Miesen Doug B S, et al.Displaced Pediatric supracondylar humerus fractures: biomechanical analysis of percutaneous pinning techniques.J Pediatr Orthop, 2002,22(4):440-443.

［7］尚保华, 张健, 蔡平.不同方式克氏针固定治疗Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折.中国医药导报, 2011, 8(11):158-159.

［8］Larson, Firoozbakhsh K, Passarelli K, et al.Biomechanical analysis of pinning techniques for pediatric supracondylar humerus fractures.J Pediatr Orthop, 2006, 26(5):573-578.

［9］Dan C Norvel.Pediatric supracondylar fractures of the humerus.Orthopedic Trauma Directions, 2009, 7(6):19.