血浆置换联合连续性静-静脉血液滤过在严重脓毒症治疗中的应用

何亚丽

脓毒症及脓毒性休克是危重患者死亡的主要原因, 也是重症医学科医师面临的难题之一。血液净化为严重脓毒症患者的治疗开辟了新途径。为此, 作者进行了一个随机的对照研究来确定血浆置换联合连续性静-静脉血液滤过治疗严重脓毒症的有效性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2011年3月～2013年11月本院重症医学科所有确诊为严重脓毒症的患者进行评估, 选择合格者(n=118), 将其随机分为A、B、C三组；A组(对照组)53例,采用常规治疗, B组(CVVH)49例, 在常规治疗基础上应用连续性静-静脉血液滤过治疗, C组16例(PE+CVVH)常规治疗基础上应用血浆置换联合连续性静-静脉血液滤过治疗。纳入标准：符合2001年ACCP/SCCM诊断标准［1］；院外治疗时间<12 h；年龄在17～70岁之间。排除标准：怀孕, ICU停留时间短于3 d, 癌症晚期, 长期使用免疫抑制剂及免疫功能低下者, 心力衰竭晚期, 终末期肾损伤, 简化的急性生理功能评分(SAPS II)筛选时高于65分。

1.2 治疗方法 采用股静脉留置直型外延双腔导管作为血管通路, 使用Multi Filtrate急性透析和体外血液治疗机(fresenius medical care)。血滤器采用Fresenius聚砜膜血滤器AV600S, 置换液采用南京军区总医院配方, 前稀释方式输注,置换液速度2 L/h, 血流速200～250 ml/h, 超滤率50～250 ml/h,持续时间≥24 h。在血液滤过前行单重血浆置换(CVVH模式下), 采用Fresenius公司生产的PlasmafluxP2S型血浆分离器, 新鲜冰冻血浆为置换液, 后稀释输注, 总量约40 ml/kg,置换液速度800～1000 ml/h, 血液速150 ml/min。血浆置换时,为预防过敏反应, 上机前予地塞米松及葡萄糖酸钙静脉应用,上机后每30分钟静脉给予1次葡萄糖酸钙。根据患者出血风险的高低, 选择全身抗凝、局部抗凝或无抗凝策略。

1.3 观察指标

1.3.1 主要疗效指标 治疗3 d后APACHE Ⅱ评分、SOFA评分及第28天死亡率。

1.3.2 次要疗效指标 Glasgow评分、心率、血压、尿量、呼吸、氧合指数、血常规、C反应蛋白、降钙素原、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、心力衰竭标志物、胱抑素C、肌酐、总胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、白蛋白等。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行数据分析与处理, 三组间数据资料进行多样本方差齐性检验, 三组间均数的比较采用SNK-q检验, 三组间率的比较采用χ2分割法,均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前各组APACHE II评分 A组(24.1±3.1)分、B组(23.3±3.3)分、C组(24.2±3.0)分, 三组间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 治疗3 d后, 各组APACHE II评分 与A组(26.7±4.2)分相比, B组(19.3±3.0)分, APACHE II评分明显降低(P<0.05),C组(18.2±3.0)分, APACHE II评分亦明显降低(P<0.05)。

2.3 治疗3 d后, 各组SOFA评分 与A组(13.63±4.01)分相比, B组(10.13±4.02)分, SOFA评分明显降低(P<0.05), C组(9.63±4.11)分, SOFA评分亦明显降低(P<0.05)。

2.4 各组第28天存活率的变化 A组、B组、C组第28天死亡率分别为67.9%(36/53)、53.0%(26/49)、31.3%(5/16), C组显著低于A组(P<0.05)。

3 讨论

脓毒症(sepsis)是严重创伤、烧伤、休克和外科大手术后的常见并发症, 脓毒性休克(septic shock)是脓毒症发展过程中的严重并发症, 是严重脓毒症合并液体复苏不能逆转的低血压, 已成为临床危重患者死亡的主要原因。目前研究认为［2］, 各种炎症介质(细胞因子)的过度释放和内皮细胞、中性粒细胞、单核-巨噬细胞的过度激活是脓毒性休克发生的根本原因。这些过度释放的炎性介质间相互作用, 导致患者全身炎症反应综合征( systemic inflammatory response syndrome, SIRS), 继而引起组织损伤和多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)。近年来, 不少学者采用血液净化技术治疗脓毒症和脓毒性休克, 取得了一定疗效［3］。但因血液净化方式各有不同, 治疗效果也有较大差异。因此, 进一步探索有效的血液净化方式有着重要的临床意义。

本研究联用了连续性静-静脉血液滤过及血浆置换两种血液净化技术治疗脓毒症及脓毒症性休克。血液滤过可有效地清除过多的水分及炎症介质, 但仅能去除不断释放入血的炎性介质中的一小部分, Sander等［4］在最近的临床研究中发现, 连续血液滤过可增加血浆IL-6的清除, 而TNF-α无变化, 滤过过程中IL-6、TNF-α均不降低, 因此认为, 血液滤过不能有效减少细胞因子水平。血浆置换可及时、快速地清除循环中的致病因子, 如抗体、免疫复合物、同种异体抗原及循环毒素等, 改善机体的免疫功能, 补充补体、蛋白质、调整素及凝血因子等多种生物活性物质, 极大地调整了患者的免疫系统, 有效地改善了患者的凝血功能。近年来国外对血浆置换用于治疗MODS开始关注并做了一些研究［5］, 认为血浆置换可以降低炎症介质水平, 改善脓毒症相关MODS。二者的联合起到了协同和相互补充的作用, 因此, 血浆置换联合血液滤过便成为一条新途径。

本研究发现, 治疗3 d后, 与常规治疗组相比, 连续性静-静脉血液滤过治疗组、血浆置换联合连续性静-静脉血液滤过治疗APACHE II评分及SOFA评分明显降低(P<0.05)；血浆置换联合连续性静-静脉血液滤过组第28天死亡率显著低于常规治疗组(P<0.05)。此结果与Schmidt［6］临床结局基本一致。本研究认为, C组第28天死亡率显著低于常规治疗组, 其结果可能与研究病例纳入时排除了简化的急性生理功能评分(SAPS II)筛选时高于65分的患者, 从而降低了患者APACHE II评分相关。在连续性静-静脉血液滤过治疗处方中, 采用了允许性低滤过, 延长治疗持续时间, 避免患者发生低血压、呼吸窘迫综合征等, 对治疗结局可能也会产生影响。但由于费用原因, 血浆置换联合连续性静-静脉血液滤过组研究病例较少, 需要长期及大规模研究及观察。

［1］Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International sepsis definitions conference.Crit Care Med,2003(31):1250-1256.

［2］Yao YM, Redl H, Bahrami S, et al.The inflammatory basis of trauma/shock-associated multiple organ failure.Inflamm Res, 1998,47(5):201.

［3］季大玺, 谢红浪, 徐斌.连续性肾脏替代治疗临床应用的进展.肾脏病与透析肾移植杂志, 1999, 8(3):266-275.

［4］Sander A, Armbruster W, Samder B, et al.Hemofiltration increases IL-6 clearance in early systemic inflammatory response syndrome but does not alter IL-6 and TNF-α plasma concentrations.Intersive Care Med, 1997(23):878.

［5］Mok Q, Butt WO.The outcome of children admitted to intensive care with meningococcal septicaemia.Intensive Care Ned, 1996(22):259-263.

［6］Schmidt J, Mann S, Mohr VD, et al.Plasmapheresis combined with continuous venovenous hemofiltration in surgical patients with sepsis.Intens Care Med, 2000(26):532-537.