腹膜外结肠造口在直肠癌Miles术中的临床应用
2014-08-28
(井研县人民医院普通外科,四川 井研 613100)
Miles手术需要永久性的腹部乙状结肠造口,该造口的成功与否直接关系到患者的疗效和生活质量[1-3]。传统造口在腹膜内,文献报道其并发症发生率高达50%,给患者及家人带来很大不便[4-6]。近年来,腹膜外造口逐渐应用于临床,具有良好临床效果。本文对比传统造口方法与腹膜外造口方法,进一步研究腹膜外结肠造口在直肠癌Miles术中的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2008年1月至2013年6月,我科行直肠癌Miles手术96例(排除急诊手术及有远处转移的患者)。绝大部分Ⅱ~Ⅲ期直肠癌患者接受了术后全身化疗和术后放疗。根据患者的造口方式进行分组,其中腹膜外造口组51例,腹膜内造口组45例。腹膜外造口组男29例,女22例;年龄(55±27)岁,平均55岁。
患者肿瘤TNM分期:Ⅰ期11例, Ⅱ期17例, Ⅲ期23例。病理分型:高分化腺癌14例,中分化腺癌23例,低分化腺癌14例。腹膜内造口组男26例,女19例;年龄(57±35)岁,平均57岁。患者肿瘤TNM分期:Ⅰ期8例, Ⅱ期19例, Ⅲ期18例。病理分型:高分化腺癌12例,中分化腺癌19例,低分化腺癌14例。2组患者在年龄、性别、肿瘤分期、病理分型等方面无明显差异(P>0.05),具有可比性。
1.2 手术方法
所有患者术前肠道准备及麻醉方式完全相同,均取截石位,常规消毒铺巾,取下腹正中切口长约20 cm。直肠癌Miles术按常规手术方式进行。腹膜内造口组经腹膜内腹壁结肠造口法按传统常规方法进行。腹膜外造口组经腹膜外腹壁结肠造口法:在左下腹术前确定的造口位置,做1个直径约3 cm 的圆形切口,“十”字型切开腹直肌前鞘或腹外斜肌腱膜, 至腹膜外间隙。在此间隙利用手指钝性分离至腹腔内侧腹膜之剪开处,使其隧道能容纳3 横指的空间。将乙状结肠经腹膜外隧道拖出做造口,造口固定分2层(腹外斜肌腱膜和皮肤),完成造口。会阴部放置引流管,缝合会阴部切口。
1.3 观察指标
观察术后造口结肠回缩、狭窄、造口旁疝、造口坏死、黏膜脱垂等发生情况及排便规律。
1.4 统计学分析
采用SPSS 12.0统计软件进行统计学分析, 正态分布计量资料进行t检验,非正态分布计量资料进行Mann-Whitney U 检验,计数资料进行卡方检验。P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
术后随访6~71个月。术后6个月,腹膜外造口组每天排便约为1~4次,腹膜内造口组每天3~7次,并且腹膜外造口组术后排便规律性好于传统腹膜内造口组。2组患者在造口狭窄、回缩、造口坏死、黏膜脱垂方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。造口旁疝发生率腹膜内造口组多于腹膜外造口组(P<0.05)。见表1。
表1 患者术后并发症[例(%)]
*:与腹膜内造口组比较,P<0.05
3 讨论
在传统的Miles术中乙状结肠造口采用的是腹膜内造口,并发症发生率高。主要并发症包括造口缺血坏死、造口黏膜皮肤分离、造口狭窄、造口回缩、内疝、造口旁病、造口处黏膜及肠管脱出等[4-6]。在本研究中使用传统造口方法的患者造口旁疝发生率高达17.8%。传统造口方法并发症发生率较高已经成为临床医师所面临的一个较大难题[7],也给患者带来了极大的痛苦。1958年Goligher提出了乙状结肠腹膜外造口术[8-9],在Miles术中,该造口方法操作方便,简单易行。在腹膜外造口术中,末端结肠通过腹膜外隧道牵出,有效增强了造瘘口肠管的固定性,同时也减少了腹内压力对造瘘口的直接作用,因而能有效地减少造瘘口脱垂和造瘘口旁疝的发生。乙状结肠位于腹膜后并形成一定角度,对粪便排出有缓冲作用,可减少排便次数,利于养成规律性排便。而且腹膜外造瘘的腹膜具有隔离保护和防御能力,当造瘘口周围发生感染或坏死时,炎症不至于扩散至腹腔引起腹膜炎[8-11]。理论上腹膜外乙状结肠造瘘的方法,可以在一定程度上降低造瘘口脱垂、造瘘口旁疝等并发症的发生[12]。
Hamada 等[10]对37 例接受了经腹会阴联合直肠切除术的患者进行了回顾性队列研究,提出通过腹膜外途径的永久性乙状结肠造口可以有效预防腹腔镜下经腹会阴联合切除术后结肠造口旁疝的发生。Leroy等[11]观察了22例接受Miles术患者临床结果(腹膜外造口12例,腹膜内造口10例),也得出同样类似结果。吴可等[13]研究发现腹膜外造口接近于生理状态,减少内疝的发生,术后排便更易形成规律,术后人工肛门功能明显好于腹膜内组。在本研究中,腹膜外造口组患者的造口旁疝发生率明显低于腹膜内造口组,患者术后排便控制能力也好于腹膜内造口组患者,这与文献报道的结果基本一致[14-16]。
根据腹膜外结肠造口实施以来的经验,我们认为术中应注意以下几点:①壁层腹膜切开位置要够高,以免造口结肠经腹膜外拉出时成锐角,从而造成排便不畅,甚至排便困难;②术中注意不要撕裂腹膜,保持腹膜外通道完整;③手术切口尽量远离造口,减少术后造口粪便污染切口的机会;④贯通腹膜外通道时,左手置于腹壁与壁层腹膜之间,用卵圆钳进行钝性分离腹壁,可避免损伤壁层腹膜,保护腹膜外隧道。
根据我们的研究结果,并结合相关文献,我们认为腹膜外结肠造口并不增加手术风险,简便易行,并且具有并发症少,排便控制功能较好等优点,值得临床进一步推广应用。
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