不同微创入路在跟骨关节内骨折治疗中应用

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(濉溪县中医院骨科，安徽 淮北 235100 )

跟骨骨关节内骨折为足部损伤中最为常见的类型，占跗骨骨折总数的60%[1]。跟骨骨折后复位偏差或复位不满意容易导致跗骨畸形愈合、跟腓冲击下关节创伤性关节损伤、中足部位塌陷、后跟增宽和力线异常等关节病变，容易引发足跟触及疼痛、行走困难，严重影响患者正常生活。目前，临床多采用“L”形入路切口复位切开并固定治疗，但其术后皮肤切口处极易诱发感染，因而应用受到限制。相关学者认为，微创入路治疗跟骨骨折因其成功降低了术后并发症的发生，入路创面小，可直视跗复位后距下关节面而成为被普遍实施[2-3]，但实际操作中仍存在复位质量不佳的问题。因此，我院不断探索治疗跟骨骨折的最佳方法，从2008年至2012年，我院初步采用纵行切口微创入路术治疗跟骨内骨折患者，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年3月至2012年3月我院治疗并跟踪随访的67例跟骨关节内骨折患者，根据骨折程度和手术医师擅长入路方法，将患者分为2组：纵行切口微创入路组(ZW组)36例(37足)，其中男34例，女2例，年龄18～72岁，平均(35.79±9.34)岁；行纵行复位小切口入路治疗方案，采用Sanders分型，Ⅱ型21足，Ⅲ型12足，Ⅳ型4足。跗骨窦微创入路组(FW组)31例(33足)，其中男30例，女1例，年龄20～68岁，平均(40.37±8.52)岁；行跗骨窦间隙入路治疗方案，Sanders Ⅱ型19足，Ⅲ型9足，Ⅳ型3足。2组患者在年龄、性别、学历、Sanders分型等数据比较均无显著性差异(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 纵行切口微创入路 麻醉后取侧卧位，从跟骨骨折线处钻人小切口克氏针，紧贴跟部外侧壁和腓肠肌前方纵切3.5 cm小型切口，将骨膜分割器自行嵌入行骨膜下方后剥离，然后将骨膜接骨板顺延水平方向置入通道，打入解剖钢板，固定螺丝，接入时注意保护足内神经血管并完全恢复跟骨原宽度，经C型臂X线机透视直视检查无误后后撤断骨栓，术后常规引流并逐层缝合。

1.2.2 跗骨窦微创入路 麻醉后取侧卧位，经外踝外侧下方与跗骨基底切开，跟骨外壁显露横形切开约7 cm，依次切开皮肤和皮下组织，保护腓肠神经、短肌腱及腓肠骨，撬拨复位关节面并置入接骨板，必要时可揭开粉碎性骨折残片以彻底显露关节切口，复位关节面后拧入合适长度螺丝，术后切口放置橡皮片引流。

1.3 疗效评价

采用美国骨科足踝外科协会AOFAS踝关节与足后功能评分系统[4]进行评价，评估内容包括疼痛程度和功能状况，由行走受限程度、稳定性、穿鞋受限程度、外观畸形状况、关节灵敏度等情况分析，满分为100分；其中90～100分为优，80～89分为良，70～80分为可，<70分为差。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 术后恢复效果评价

跟踪随访1年后，术后恢复效果比较显示：ZW组愈合时间、Bohler角、Gissane角等指标均优于FW组，但组间比较无显著差异(P>0.05)；W组切口感染并发症明显少于FW组(P<0.05)，见表1。

2.2 跟骨内骨折术后AOFAS踝关节与足后评分比较

跟踪随访1年后根据影像学表现进行系统性评分，评分设定疼痛、行走距离、跟骨宽度、活动受限程度等，评分结果显示ZW组得分为82.49分，FW组得分为86.53分，结果无统计学意义(P>0.05)，见表2。

3 讨论

目前，跟骨关节内骨折外露跟骨最理想的切口是骨壁外侧延长“L”形切口，该切口与非延长加深切口相比引发严重的后期慢性疼痛、切口皮肤感染坏死、脚部肿胀[5-6]。经跗骨窦微创入路切口薄而小，软组织损伤甚微，术后相关并发症及疼痛指数均显著降低。纵行切口微创入路采用平行关节面于血管顺行方向剥离，术中不需切开跟距骨间韧带，避免因手术操作不当造成周围腓肠神经血管的交叉。极大地解决了传统手术切口愈合不佳、手术耗时较长、跟骨暴露范围较大等问题，从而避免了皮瓣角质层坏和切口并发症的产生。

表1 术后恢复效果评价

表2 术后AOFAS踝关节与足后评分比较分)

术后恢复关节面平滑、脚部活动灵活是针对跟骨面内移位及粉碎性骨折的最佳治疗效果。采用俯卧位纵行切口入路受到复位关节面难以完全显露的局限，最终导致关节面小面积磨损、复位欠佳[7-8]。本研究中与跗骨窦微创入路组AOFAS踝关节与足后评分比较得分略低。造成2组间比较无统计学意义的原因可能是患者早期进行复位体能锻炼，负重加压式锻炼于跟骨固定板间而造成关节面磨造的消极影响。因此，手术医师应根据关节面的平整度进行有效的关节活动，对于粉碎性骨折患者的跟骨面进行完整拼凑，尽可能保证并维持复位不移动。

2种入路方法均需要注意的是距下后关节内侧骨折的复位状况是决定手术成功与否的关键因素，下关节面的负重压力甚小也会一定程度引起创伤性关节炎[9]。因此，术中经C型臂X线机透视直视切口时应反复仔细辨认并行保护措施，放置跟骨接合板时应避免因暴力牵扯拉伸而造成软组织的过多剥离。植骨位置确定后，根据患者骨质疏松情况做适当填充、强化，保证螺钉与跟骨板稳固[10]。

综上所述，治疗跟骨内骨折应根据骨折患者的严重程度选择合适的入路方法，针对普通关节内骨折多采用纵行切口微创入路术，可极大缩短手术时间和伤口愈合时间。而针对粉碎性骨折切中间严重塌陷的患者，应采用跗骨窦微创入路，其操作更为准确，值得广大医院考虑。

[参考文献]

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[6] 张富军，杨 旻，李 靖，等.微创插入钢板治疗跟骨关节内骨折19例疗效观察[J].陕西医学杂志，2011，40(12)：1642-1644.

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[9] 王 军，王玉兰，焦 磊，等.跟骨关节内骨折手术治疗临床分析[J].局解手术学杂志，2011，20(5)：538-539.

[10] Carr JB.Surgical treatment of intra-articular calcaneal fractures:a review of small incision approaches[J].J Orthop Trauma，2005，19(2)：109-117.