A型肉毒毒素联合醋酸曲安奈德治疗增生性瘢痕的临床体会

(第三军医大学西南整形美容外科，重庆 400038)

增生性瘢痕是整形外科常见病种，常发生于深II度烧伤或者外伤后因各种原因延迟愈合的创面。临床表现为明显高出皮面，颜色暗红或深紫，质地硬，局部常伴有灼痛和瘙痒感，往往持续数月或数年才逐渐发生退变[1]。Gassner等[2]于2006年率先将A型肉毒毒素(BNT-A)用于额部瘢痕防治，发现BNT-A能有效减轻局部瘢痕增生，使手术获得更加美容效果。我院2013年1月至2014年1月对38例增生性瘢痕患者在保持醋酸曲安奈德的原浓度剂量基础上增加BNT-A，取得了满意的治疗效果，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组经手术病理证实的增生性瘢痕患者38例，其中男21例，女17例。年龄19～47岁，平均(27±7.9)岁。增生性瘢痕病史最短3月，最长2年，皮损面积最小1.3 cm×1 cm，最大5.3 cm×2.1 cm。按照就诊顺序将38例患者分为A组(醋酸曲安奈德治疗组)和B组(醋酸曲安奈德+BNT-A组)。2组患者性别、年龄、发病时间及瘢痕面积比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性 。

1.2 治疗方法

A组采用曲安奈德50 mg(5 mL)，与2%利多卡因按照1∶1混合。酒精消毒瘢痕局部皮肤，1 mL注射器套取30G注射针头自瘢痕周边基底部分刺入，于瘢痕组织皮下瘢痕组织实体中潜行，边退针边推药，直至瘢痕明显膨隆并呈苍白，表面现橘皮样外观。曲安奈德注射剂量按照每平方厘米5 mg，最大剂量不超过80 mg[3]，注射完毕后局部压迫止血，外用金霉素软膏，嘱保持局部清洁干燥24 h。每2周注射1次，5次为1个疗程。

B组以A组预混后注射液按照25 IU/mL稀释BNT-A。BNT-A最大剂量单次不超过100 iu。每2周注射1次，5次为1个疗程。

1.3 疗效评价

治疗前、每次治疗后1周、疗程完成后1个月、3个月、6 个月，请患者采用可视对比评分量表(Visualanalogyscale，VAS)评估痛痒症状的变化。0分为没有疼痛，100分表示痛痒最严重。随访各时期请患者对治疗效果进行评价，0分表示无效，1分为稍有改善，2分为改善，3分为明显改善。

1.4 统计学分析

2 结果

2组患者治疗后VAS值均逐步下降，自第1次注射后，2组之间比较均具有显著差异(P<0.05)，至第5次注射后，2组痛痒症状得到明显减轻，患者对治疗效果满意。但自治疗结束后1个月，A组VAS又缓慢上升，提示复发，而B组VAS一直保持于较低水平(表1)。经治疗后，2组效果满意程度均缓慢升高，但自第2次注射后，B组满意度显著高于A组(P<0.05)，且2组的效果满意度随注射次数的增长而增加。但在疗程结束后1个月，A组效果满意度开始缓慢下降，B组仍保持于较高水平，直至随访6个月结束(表2)。

表1 2组治疗各时期VAS评分变化分)

*:与A组比较，P<0.05

表2 2组治疗后各时期效果满意度变化分)

*:与A组比较，P<0.05

3 讨论

增生性瘢痕突出皮面，形状不规则，高低不平，潮红充血，质地实韧。常伴有灼痛和搔痒感，于环境温度增高，情绪激动，或进食辛辣刺激性食物时症状加剧。既往研究表明，痛、痒实际是同一感觉的不同程度的体现。正常情况下，外界刺激使皮肤内C类神经元兴奋后，通过以P物质(SP)为主的感觉神经肽的释放将冲动向中枢传导，产生痛觉。但病理条件下，皮肤C类神经元兴奋阈值降低，轻微的刺激即可导致SP释放，产生痒觉；同时，后者可促使血小板和肥大细胞二者脱颗粒，释放5-HT和组胺等物质，进一步刺激相邻的神经末梢，产生痛、痒，形成恶性循环[4]。此外，增生性瘢痕组织中神经肽P物质神经纤维分支多且交错连接，且肥大细胞数显著多于正常皮肤，与瘢痕的增生和瘙痒密切相关[5]。

激素类药物如醋酸曲安奈德，通过抑制成纤维细胞增殖、减少TGF-beta分泌、降低胶原的合成从而抑制胶原合成、促进胶原降解产生疗效[1]。但不能抑制感觉神经末梢释放SP，可能是增生性瘢痕顽固性痛痒产生的原因[4]。BTN-A能通过胞饮作用以及与突触前受体序列和突触囊泡蛋白2A、B、C的结合，直接作用于非胆碱能神经元和感觉神经末梢，裂解突触小体相关蛋白(SNAP-25)，阻止囊泡与突触前膜的融合停靠，抑制SP释放。基于上述原理，考虑将醋酸曲安奈德与BTN-A联合使用，达到治疗增生性瘢痕，缓解痒痛症状目标。且由于上述作用机理，神经末梢“出芽”再次建立与突触前体的偶联需要3～6个月时间，故注射后止痒止痛作用时间得以延长。

A型肉毒毒素可抑制人增生性瘢痕成纤维细胞增殖和胶原蛋白的合成[6]，引起人增生性瘢痕成纤维细胞的凋亡。此外，在面部，BTN-A可降低切口周围因表情肌收缩产生的张力，抑制切口瘢痕增生[2]，上述机理可能共同构成BNT-A增强曲安奈德局部注射治疗效果的原因。

本文对照组采用醋酸曲安奈德+利多卡因局部内瘢痕注射，与部分文献报道相符。近期满意度较好，但对控制瘢痕的复发存在一定的困难。治疗组醋酸曲安奈德+BNT-A局部内瘢痕注射，见效快，治愈率高，明显减轻瘢痕的痛痒症状，且能大大降低复发率。本文结果显示患者经治疗后，治疗组效果满意程度显著高于对照组，且两组比较有明显的差异性。综合上述BNT-A联合醋酸曲安奈德局部瘢痕内注射，可有效抑制瘢痕增生、减轻痛痒症状，该方法治疗效果好，安全性高，简单易操作，值得临床开展。

[参考文献]

[1] 李世荣.现代美容整形外科学[M].北京：人民军医出版社，2006：526-533.

[2] Gassner HG,Brissett AE,Otley CC，et al.Botulinum toxin to improve facial wound healing:A prospective,blinded,placebo-controlled study[J].Mayo Clin Proc，2006，81(8):1023-1028.

[3] 王 兰.醋酸曲安奈德瘢痕内注射的临床疗效观察[J].现代医药卫生，2004，20(16)，1602-1603.

[4] 孙雪峰，武润桃，王佳旭，等.曲安奈德局部注射预 防及治疗增生性瘢痕的效果观察与评价[J].河北医药,2014，3：36(5)：721-723.

[5] 姚 恒，李世荣，王旭明，等.两种不同方法小腿缩容术的临床应用比较[J].第三军医大学学报，2013，25(20)：2231-2233.

[6] 李卫华，李德水，高玉伟，等.A型肉毒毒素可抑制人增生性瘢痕成纤维细胞增殖和胶原蛋白的合成[J].中国组织工程研究，2012，16(20)： 3667-3670.