巨大右输尿管膀胱壁间段结石1例

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(1.解放军第210医院泌尿外科，辽宁 大连116021；2.第三军医大学西南医院全军泌尿外科研究所，重庆400038)

输尿管结石通常体积不大，急性发病，常伴有腰疼、恶心呕吐等不适症状，由于患者一般会选择紧急就医诊治，所以通常不会延误诊治[1]。我院近期收治了1例右输尿管膀胱壁间段巨大结石患者，该患者被误诊为膀胱结石多年，最后于术中发现，给予输尿管切开取石治疗，现报告如下。

1 资料与方法

患者，男，78岁，于入院前7年彩超检查发现膀胱结石(具体大小不详)。因无任何不适症状，患者未行特殊治疗。后体检发现结石进行性增大，入院计划行膀胱镜钬激光碎石治疗。患者无尿频、尿急、尿痛、血尿等症状；无膀胱结石典型的排尿中断等病史；无右侧腰痛、腰胀，下腹不适等输尿管结石表现。查体：无肾区叩痛，输尿管行区压痛及膀胱区压痛等呈阳性。术前彩超提示：双肾未见明显积水，双输尿管未见明显扩张。膀胱结石大小约3.0 cm×2.0 cm，前列腺增生，残余尿180 mL。腹部平片：膀胱结石(图a)。术前诊断：膀胱结石(单发)。拟行经尿道膀胱镜下膀胱结石钬激光碎石术，但术中膀胱内未见结石，见右输尿管壁间段明显隆起，应用输尿管镜及精囊镜未能进入输尿管，考虑结石应在输尿管壁间段，与家属沟通后改为开放手术。下腹部切口，切开膀胱，切开右输尿管壁间段，取出结石，结石深褐色，似枣核，大小约3.0 cm×2.0 cm(图b)。右输尿管留置双J管(图c)。

2 结果

诊断更正为右输尿管膀胱壁间段巨大结石。术后7 d拆线，切口愈合良好。1个月后来院膀胱镜下拔出双J管，无特殊不适。

a：术前腹部平片JPG；b：输尿管结石；c：术后置双J管后腹部平片JPG

图1手术前后腹部平片与输尿管结石

3 讨论

输尿管结石大多为继发性，由肾结石掉入输尿管形成，原发性少见，通常发病突然。其症状表现为：①疼痛，多为肾区胀痛及腰腹部绞痛，并可能向下腹部放散，伴有尿频尿急尿痛等膀胱刺激症状，可出现排尿困难；②血尿；③合并恶心、呕吐、腹胀、里急后重等症状。查体有肾区叩击痛、肾区包块。彩超检查可明确结石部位、大小、数目、是否合并输尿管梗阻、泌尿系积水扩张及其程度等[2]。CT检查可以明确X线阴性和阳性结石，诊断率极高[3]。但输尿管结石应与腹腔淋巴结钙化、盆腔静脉石、阑尾内粪石、胆囊结石、急性阑尾炎、肠梗阻等作鉴别诊断。女性患者则应另与卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、宫外孕等作鉴别诊断[4-5]。膀胱结石主要临床表现为：耻骨上会阴部疼痛，常伴有尿频尿急，排尿终末尿痛加重。典型表现为排尿中断并突发剧痛，变换体位后可继续排尿，疼痛缓解。查体可有下腹部压痛。

本例患者主诉、查体与典型膀胱结石并不相符。但患者主诉中并无输尿管结石典型的腰痛、肾绞痛等症状。查体亦无肾区叩击痛，肾区包块。入院后泌尿系彩超、腹部平片都提示膀胱结石。由于多年前患者曾被诊断为膀胱结石，且大多老年男性患者存在前列腺增生，并发膀胱结石也比较常见，故术前诊断为膀胱结石。

手术过程中发现该患者为输尿管膀胱壁间段巨大结石，术后分析患者在输尿管壁间段形成巨大结石可能的原因为：患者输尿管膀胱入口处偏狭窄，既往可能有小结石排至此处，虽未排出，但未引起强烈的临床症状，故当时未予积极处理。因结石较小，只导致输尿管不完全梗阻，未形成上尿路的积水、梗阻，无继发不适，患者未进一步处置，故结石长时间存留于此，逐渐增大。结石在增大过程中，输尿管适应性扩张，至手术前亦未形成完全梗阻，无上尿路积水和肾功损害。

回顾分析此次误诊的原因，主要是忽略了对病人主诉、查体的重视，既往病史询问不够详细，临床诊断过分依赖辅助检查。因此，对于类似病例，应在患者入院后进行更加详细病史采集，更加细致的查体，诊断过程中应对一些不典型的症状、体征提出疑问，不要过分依赖辅助检查，常规行泌尿系CT检查，以避免误诊发生[6]。

[参考文献]

[1] 历金忠.输尿管结石的临床诊治与分析[J].按摩与康复医学,2010,1(4):70-71.

[2] 万培娟,吴 双.72例输尿管中段结石的超声诊断分析[J].局解手术学杂志,2009,18(4):282-283.

[3] 唐 喆，任春凯，杨登伦，等.两种微创手术治疗膀胱结石的疗效分析[J].局解手术学杂志，2013,22(4)：427-428.

[4] 陈兴发.泌尿系结石诊疗指南解读[J].现代泌尿外科杂志,2010,15(6):408-410.

[5] 李真子，刘 强，郭建新.宫内节育器异位致膀胱结石1例[J].第三军医大学学报，2013,35(23)：2529.

[6] 林 晓,唐湘鄂.泌尿系结石的螺旋CT诊断[J].中国实用医药,2011,6(32):97-98.