STARR手术治疗排便梗阻综合征临床疗效分析

周正旋 邵万金 陈玉根 孙桂东

(1 南京中医药大学 江苏南京 210029;2 江苏省中医院)

慢性便秘是临床常见症状，西方国家人群的发病率占2%～30%，而中国人群的发病率尚不清楚，便秘对生活质量的影响是显而易见的，其中约30%～50%的便秘病人为排便梗阻[1、2]。引起排便梗阻的原因[3]，有功能性和机械性，其中机械性原因包括狭窄、新生物、肠疝、肠套叠、直肠脱垂和直肠前突。STARR手术是用双PPH吻合器(PPH-01或PPH-03,Ethicon Endo-Sergery)经肛直肠切除术(Stapled Trans-anal Rectal Resection,STARR )，切除多余的直肠，纠正异常的解剖结构的一种微创手术。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年11月至2013年4月，通讯作者采用STARR手术治疗排便梗阻综合征(ODS)24例，失访6例，随访18例，平均年龄 57.2岁(30～73岁)，其中女性10例。

1.2 病例纳入标准和排除标准

1.2.1 纳入标准 排粪造影显示直肠黏膜内脱垂、内套叠和/或直肠前突患者，经保守治疗无效(如生物反馈)，Longo ODS评分≥9分 。

1.2.2 排除标准 直肠外脱垂，会阴部感染(肛周脓肿，肛疹)，直肠阴道瘘，炎性肠病，肛门失禁，吻合器不能插入的肛门狭窄，静息状态下肠疝形成，伴有泌尿生殖系脱垂，有肛门直肠手术和肛门失禁史，伴严重合并症和麻醉高风险者。

1.3 手术方法 术前保留灌肠，硬腰联合麻醉，取俯卧折刀位;常规消毒术野，铺洞巾;扩肛器扩肛后插人透明肛镜(CAD)、固定于肛周皮肤。距肛管齿线上5～6 cm平面，在截石位3、6、9点作“8”字牵引缝线，缝线深达肠壁肌层，6点牵引线两根分别与3、9点牵引线打结，留作荷包牵引线，从透明肛镜前侧窗口插入压肠板以保护直肠前壁，再插入强生33 mm PPH03吻合器，将钻头置于荷包牵引线上方，分别将荷包牵引线从吻合器两侧孔牵出，用血管钳钳夹并保持一定的张力，闭合吻合器并击发，取出吻合器，切断吻合口两侧端连接处(文献称狗耳或猫耳)，仔细检查吻合口，如出血，作贯穿吻合口的“8”字缝扎。同法操作用第二把PPH03吻合器切除多余的直肠前壁。女性患者行前壁切除时，在击发吻合器前应仔细检查阴道壁是否嵌入吻合器，以免发生直肠阴道瘘。术后应检查吻合口，仔细止血，直肠内放置太宁栓或放置肾上腺素生理盐水纱条(见图1、图2、图3)。所有切除标本均送病理检查。术后预防性使用抗生素3～5 d，每日肛内放置太宁栓。

图1 插入PPH03吻合器，将荷包线从两侧孔勾出并保持牵引，闭合和击发吻合器

图2 插入第二把PPH03吻合器，闭合并击发

图3 手术完毕，检查吻合口

1.4 疗效评估方法 术后3个月随访，对患者的主观症状进行Longo ODS评分，并与术前评分作比较，以评价疗效。满意度调查分为很满意、满意、尚可、差(不满意)四个等级。肛门失禁评价参照Parks肛门功能分级：肛门功能完全控制为0级；气体不能控制I级；液体不能控制为II级；成形粪便(干便)不能控制为III级。

1.5 统计学方法 通过SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验、P<0.05有统计学意义。

1.6 结果 本组患者平均随访时间38个月(9～68月)，术前LongoODS评分从14.5±4.9到术后3个月降至5.9±5.0(P<0.001)，见图4。随访期间术后便秘症状总的改善率61.1%(11例)，失败16.7%(3例)，术后复发22.2%(4例)，其中2例再次行手术治疗，一例再次行STARR手术治疗，术后便秘症状改善，1例行结肠切除回直肠吻合，术后便秘症状改善，术后并发症急便感11.1%(2例)，随访时间延长急便感消失，肛门坠胀感11.1%(2例)，无术后出血，感染，直肠阴道瘘等并发症，术后治疗满意度72.2%。随访期间未见肛门失禁。

在术后随访过程中，只有3例患者按医嘱复查排粪造影，直肠前突和直肠黏膜内脱垂解剖学异常明显改善，其它患者依从性差，未能按研究要求完成排粪造影检查。

图4 术前术后LongoODS评分比较

2 讨 论

从2006年开始，欧洲STARR手术开始注册进行多中心研究，2009年发表了2838例患者的研究结果[4]，该研究报告术后症状和生活质量显著改善，术后最常见的并发症：疼痛(7.1%)、尿潴留(6.9%)、出血(5.0%)、 感染(4.4%)、急便感(20%)。2001～2006年西班牙多中心研究结论[5]认为STARR 手术并发症少，住院时间短，是治疗排便梗阻综合征的有效方法。根据2009年意大利米兰的一项研究[6]，认为 STARR手术治疗内脱垂伴直肠孤立性溃疡是有效的，并发症少，随访2年无复发。意大利另一项多中心研究发现[7]，85例实施STARR手术的患者中，随访17个月，55例(65%)报告主观症状有改善，术前有三个或以上排便梗阻症状的患者中，术后58%报告主观症状改善(P<0.01),术前症状的单因素分析发现，手指排便(P<0.01)、伴失弛缓(P<0.05)、肠疝(P<0.05)、大的直肠前突(P<0.05)、排便次数少(P<0.05)和不完全排空感(P<0.05)的患者治疗效果最差。术前肛门失禁15例(17%)，术后8例肛门失禁痊愈，4例肛门失禁无改变，3例肛门失禁加重，另外新发生肛门失禁5例(6%)。术后出血是最常见并发症，发生5例(12%)，其他术后并发症：急便感9例(11%)，里急后重5例(6%)，会阴部疼痛9例(11%)，性交疼痛1例(1%)，直肠前突术后复发25例(29%)，残留内脱垂24例(28%)，其中16例需要再手术。因而认为 STARR手术的疗效是可以接受的，但再手术率高，病例的选择很重要。大部分并发症是属于轻微并发症(Grade Ⅰ：不需要干预)，不需要处理或经保守治疗即可治愈，少部分并发症属于Grade Ⅲb(需在全麻下手术干预)[8]。有关极少数严重并发症(Grade Ⅲb)的报告很少，Titu报告直肠阴道瘘1例[9]，Gagliardi报告直肠阴道瘘3例[10],Schwandner报告直肠坏死1例[11]。文献报告总的成功率60%～90%[4、6]。Reboa研究观察STARR手术对肛门功能的影响，发现肛门直肠测压术前与术后相比无显著差异，所以认为STARR手术对肛门功能没有影响[12],同时Titu研究也认为STARR手术后肛门失禁得到改善[13]。Lehur作了迄今为止唯一一项随机对照研究(STARR vs.生物反馈)[14]，将119例患者随机分组，一组作生物反馈治疗，一组行STARR手术，随访一年后，生物反馈治疗的成功率为33%，STARR手术的成功率为81%，认为STARR 手术治疗排便梗阻综合征比生物反馈更有效，这样，患者首先经生物反馈等非侵袭性治疗失败后，再行STARR手术。

STARR手术为治疗ODS提供了一种新的治疗选择。慎重的病例选择加上由经过培训的肛肠外科医生来实施手术，可以取得满意的效果。

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