176例不明原因发热临床分析

钟 鸣，余 琼，李珊珊，宋玉明

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)

不明原因发热( fever of unknown origin，FUO)是内科临床常见的疑难杂症，患者主诉多仅为发热，患者就诊时一般缺乏典型的临床症状和体征；而很多病因均可引起发热，因此虽经各种检查及长期密切观察，许多FUO病例仍难以确诊。FUO概念最早是由Petersdorf和Beeson在发表的一篇文章中提出[1]，定义为：①持续3周以上发热；②数次体温超过38.3℃；③经过至少1周完整的病史询问、查体和常规实验室检查仍未能明确诊断。他们的研究发现，FUO患者中1/3发病原因与感染性疾病有关，还有1/3患者病因与肿瘤性疾病有关，另有1/5左右FUO患者的病因与结缔组织病有关[2]。但近年来国内、外研究表明，FUO不仅见于感染性疾病，亦见于许多其它的病因。本研究对近5年来吉林大学中日联谊医院呼吸内科住院诊治的FUO病例进行回顾性分析，并进行讨论。

1 临床资料

2009年1月至2013年4月以发热为主诉收入吉林大学中日联谊医院呼吸内科病例中，符合FUO诊断的患者176 例，其中男性92例(52.27%)，女性84例(47.73%)；年龄14-79岁，平均年龄为43.4岁。

持续3周以上发热；数次体温超过38.3℃；经过至少1周完整的病史询问、查体和常规实验室检查仍不能确诊。

本研究中最终确诊FUO157例，确诊率为89.20%。确诊方法为：①33.52%血清学和(或)病原学诊断(59例)；②18.18%影像学方法诊断(32例)；③15.34%病理学检查(包括组织活检骨髓细胞学)诊断 (27例)；④22.16%依据临床经过和(或)治疗反应诊断(39例) 。

在176例病例中，感染性疾病占89例(56.69%)；肿瘤性疾病29例(18.47%)；结缔组织病27例(17.20%)；其他疾病12例(7.64%)；原因未明19例(10.80%)。感染性疾病89例，其中细菌性感染共43例，占48.31%(43/89)；其次为结核感染(包括肺结核和肺外结核)共32例，占35.96%(32/89)。肿瘤及血液系统疾病29例(18.47%)，其中淋巴瘤为首位，占51.72%(15/29)。结缔组织病27例(17.20%)，其中成人Still病为首位，占25.93%(7/27)，其次为系统性红斑狼疮，占22.22%(6/27)。其他疾病12例(7.64%)。出院时仍未确诊的19例(10.80%)。FUO病例病因具体构成见表1。

表1 176例FUO病因分布

2 讨论

发热是常见的临床症状，经常在临床工作中遇到因发热前来就诊的患者，而其病因十分繁杂，涉及临床多个科室。由于不明原因发热(FUO)患者病程较长，通常已行各种常规检查却未能确诊，并经过各种方法治疗，尤其易盲目应用退热药物、糖皮质激素、抗生素等；这易导致对疾病正确诊治的延误和干扰。因此，必须尽早完成FUO患者的病因诊断[3]。而据国内、外文献报道，可引起FUO的已知病因达200多种[4]，大致可分为4大类：(1)感染性疾病，以细菌引起为多数，其次为结核；(2)恶性肿瘤，以淋巴瘤所占比例最高；(3) 结缔组织-血管性疾病，常见的成人still病、系统性红斑狼疮等； (4)其他如坏死性淋巴结炎、药物热等；但最终仍不能查明病因的患者约有10%左右[5]。本研究中共有患者176例，其中有157例最终能够明确诊断，确诊率为89.20%，与国内、外报道相近[6,7]；最终仍有19例患者出院时未能明确诊断，占10.80%。其中，引起FUO的主要病因是感染性疾病[8-10]；本研究中，感染性疾病患者占56.69%，共89例，与国内外文献报道相近[7-9]。

2.1感染性疾病是FUO的主要病因

FUO最主要、最常见的病因仍为感染性疾病。在普通细菌感染病例中，较常见的FUO病因为感染性心内膜炎、泌尿系感染等，此类疾病诊断不明常与忽视基本检查或检查技术不到位有关。Efstathiou[11，12]等的研究认为，下列检查结果与诊断FUO中感染性疾病独立相关：C反应蛋白>60 mg/L、铁蛋白<500 mg/L、嗜酸粒细胞<40×106/L，当3项指标至少符合2项时，其诊断感染性疾病的敏感度、特异度和阳性预测值、阴性预测值分别为91.4%、92.3%、86.5%以及95.2%；C反应蛋白结合降钙素原，对于感染性疾病的诊断敏感度可达95%。

本研究中，感染性疾病患者中共有32例为结核病，占35.96%(32/89)，仅次于普通细菌性感染，与文献报道相近[13]。其中为首的是肺外结核病 (19/32)，包括8例结核性胸膜炎、4例结核性脑膜炎、3例结核性腹膜炎以及4例腰椎结核。因此，诊断FUO中感染性疾病的重点以及难点主要为肺外结核。肺外结核患者早期可无明显临床症状，除长期发热外，可伴盗汗、乏力等结核中毒症状，甚至有些患者可出现结核感染部位的相应症状，同时实验室检查可出现血沉增快、结核菌纯蛋白衍生物(PPD)阳性、γ-球蛋白比例升高，此类患者一般抗生素治疗无效，需特异性抗结核治疗。PPD强阳性对于诊断有较高的阳性预测值[6]；同时需要注意的是：即使PPD阴性也不排除结核菌感染的可能。因此，目前诊断肺外结核的主要方法仍为诊断性抗结核治疗，并在治疗的同时密切观察病情。

近年来，随着HIV感染的全球蔓延，我国获得性免疫缺陷综合征(AIDS)感染率、发病率呈上升趋势。而AIDS患者本身无特异性临床症状、体征，据文献报道[14]有些AIDS患者，首发症状仅表现为不明原因发热；而合并卡氏肺囊虫肺炎(PCP)者，除发热、消瘦、乏力外，常伴呼吸困难、低氧血症等，胸部X线片、胸部CT影像表现为双肺间质性病变。本组研究中共有2例患者感染HIV，临床症状表现为呼吸困难、消瘦、乏力、发热3-5月余，胸部X线片、胸部CT影像表现提示双肺间质性改变。故临床医生在工作中应重视对FUO患者的HIV排查。

2.2肿瘤性疾病和血管结缔组织病也是FUO的重要原因

FUO病因中恶性肿瘤疾病所占比率逐年呈下降趋势，而血液系统肿瘤性病变所占比例呈逐年上升趋势，尤其最为多见的是淋巴瘤，本组病例中共有15例为淋巴瘤，占51.72%(15/29)。恶性淋巴瘤患者中，以FUO为主要表现的多无典型临床表现或规律热型，部分患者病情进展十分迅速，诊断相对困难。目前FUO较为常用的有创检查手段是穿刺活检，包括骨穿、腰穿、淋巴结或肝脾等，其中在血液系统疾病的诊断中最为重要的是骨髓穿刺活检，需要反复多次、多部位进行。骨穿对排除血液病的意义较大，故有助于诊断某些特殊感染[15]。

近年来，血管结缔组织病(collagen vascular diseases，CVD)所占比例上升较明显，已成为FUO的另一个主要病因。Bleeker-Rovers[16]等的研究结果中，CVD已成为FUO的首要病因，甚至超过感染性疾病。本组研究中，在引起FUO的CVD中占第一位的是Still病。目前为止，本病仍缺乏特异性诊断指标，诊断主要依靠排除其他疾病。本组患者中，确诊为成人Still病的共有7例，最早出现的症状均为发热，出现发热后数周至数月，患者陆续出现皮疹及关节、肌肉疼痛，实验室检查提示白细胞增高、血清铁蛋白升高。Still病是一组综合征，多数常规抗生素治疗无效，而对于糖皮质激素治疗较敏感[2]。血清铁蛋白在活动期一般表现很高水平，淋巴结活检多提示为反应性增生，皮损处活检提示血管周围慢性炎症细胞浸润，因此，通过淋巴结活检及皮损活检有助于确诊。

总之，对于大多数FUO患者的诊断，仍应将感染性疾病放在首位，如细菌性感染、结核病等。但实际临床工作中，疾病的临床表现常表现为多样化；对于不典型病例，应尽量查找病原及病变部位，必要时可行诊断性治疗。对于非感染性疾病，血清学检查多可协助诊断自身免疫性疾病，而骨髓穿刺及淋巴结、组织活检可帮助诊断淋巴、血液系统肿瘤。

参考文献：

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[16]Bleeker-Rovers CP,Vos FJ,de Kleijn EM,et al.A prospective multicenter study on fever of unknown origin:the yield of a structured diagnostic protocol [J].Medicine,2007,86 (1):26.