TIA预后风险评估的研究进展

高双苓，李战永,2*

(1.廊坊市人民医院 神经内科，河北 廊坊065000;2.廊坊师范学院生命科学学院)

短暂性脑缺血发作(transient ischaemic attack，TIA)是临床常见的缺血性脑血管疾病，随着研究人员对TIA认识的逐渐深入，其概念也在不断演变更新，最新定义(2009)为：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍[1]。鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，目前国内专家共识暂推荐采用以下定义：“脑或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”[2]。TIA与脑梗死的区别在于是否存在组织学损伤。从本质上看，TIA和脑梗死均属于缺血性脑损伤，二者为脑缺血损伤动态过程的不同阶段，部分TIA患者可因病情进展转化为脑梗死，致病情加重。TIA患者早期发生卒中的风险很高，2天内的卒中风险为3%-10%，7天内为5% ，90天为9%-17%[3,4]。 因此，准确、及时的评估TIA预后具有重要的临床意义。评估的主要目的是判断导致TIA的病因和可能的发病机制。只有找到病因，才有可能做出最适宜的预防和治疗措施。综合目前国内外对TIA预后的评估，主要有以下方法。

1 评分工具

1.1 加利福尼亚(California)评分

2000年，Johnston等[5]提出了California评分：设定5个变量为TIA后卒中的独立预测因子，即：年龄大于60岁、糖尿病、症状持续时间超过10min以及出现肢体无力或言语障碍症状，每项赋值1分。在该研究的1707例患者中，无上述任何一个危险因素的患者在90天内发生卒中的患者的比例为0%，具有上述所有5个危险因素且在90天内发生卒中的患者的比例为34%。California评分主要用于预测TIA后90天内的卒中危险，其有效性被英美国家所证实[6]。其局限性在于：因缺少血管及心脏检查，不能区分各种卒中的病因(如大血管动脉粥样硬化、心源性栓塞、小血管疾病等)。随着TIA早期卒中风险预测研究的进展，该评分方法很快被其他更准确的评分工具所取代。

1.2 ABCD评分系统

ABCD评分系统基于TIA的临床特点，是目前国际常用的TIA危险分层工具。近年来结合临床影像学检查结果，其预测卒中的效能得到进一步提高。该评分系统共包括7类，按制定的早晚顺序依次为：ABCD(2005)、ABCD2(2007)、ABCD-I(2008)、ABCD2-I(2010)、ABCD3(2010)、ABCD3-I(2010)、ABCD3-V(2012)。不同ABCD评分的风险分层界值略有差异[2](表1)。

2005年，Rothwell等[7]提出ABCD评分工具，评估指标包括：年龄、血压、临床特征、症状持续时间等，并赋予相应的分值(表1)。ABCD评分更注重单侧肢体无力及症状持续时间的分值，适宜评价TIA后7天内的脑卒中风险，而California评分则将糖尿病作为脑卒中风险因素之一。2007年这两种评分系统整合在一起，形成ABCD2评分标准，用来预测TIA后2天内的脑卒中风险[6]。ABCD2评分最适于确定早期发生致残性卒中风险较低的患者，而其他方面的效能尚需进行较大规模的临床研究予以验证[8]。2010年，Merwick等[9]通过对2654例TIA患者进行分析，在ABCD2评分基础上增加“7天内有TIA再次发作病史”内容，总分增加2分，制定出ABCD3评分。对于早期卒中患者，ABCD3与ABCD2无显著差异。ABCD、ABCD2、ABCD3评分都是以临床症状为主要评分依据，其优点是简便、易行，且获得的临床资料越多，预测效果越好；其缺点是没有把TIA的病史、病因、心房颤动等相关因素以及影像学、生化指标等相关辅助检查纳入评分，且TIA的临床表现缺乏特异性，单纯依靠临床特点预测卒中风险还存在一定的局限性，因此其准确性还有待进一步提高，如Fothergill等[10]曾研究发现，在7天、30天和1年内发生脑梗死的TIA患者中，分别有25%、27%、31%的患者ABCD2评分低于或等于4分。

Sciolla等[11]把影像学结果加入到ABCD评分指标中，形成新的评分工具ABCD-I评分。研究者认为，在评估TIA患者发病30天内的卒中风险时，ABCD-I评分较ABCD评分有更好的预测效果。然而，在西班牙的一项多中心队列研究[12]结果中，并未体现出ABCD-I评分的优势，这可能与医务人员对患者进行早期评估和预防性治疗，从而致使TIA转化为卒中的危险性发生变化有关；另一导致ABCD-I评估效能降低的原因可能在于多中心研究的差异性以及研究人员的受训程度不同。Giles等[13]在ABCD2评分的基础上，联合应用CT或MRI检查结果组成ABCD2-I评分；Merwick等[9]在ABCD3的基础上增加了TIA再次发作病史、同侧颈动脉狭窄和DWI异常信号，提出了ABCD3-I评分方法。该方法在预测TIA后早期卒中风险时的效能提高了3-7倍。与基于临床特征的其它评分系统相比，ABCD3-I评分主要针对住院患者，该方法强调对TIA患者进行颈动脉影像学检查的重要性，以便对合适的患者及时行颈动脉内膜切除术。颅内动脉近端损伤被认为是预测7天内再发缺血性损伤(卒中或TIA)的独立危险因子[14]。2012年，Purroy等[12]在ABCD3-I评分为基础上，加入“血管信息评价”从而制定ABCD3-V评分，总分13分。该评分包含ABCD3-I的全部评分指标，另外增加血管评分——在颅内或颈内血管存在症状性狭窄至少超过50%时，评分增加2分。在这项研究中，通过比较各种评分工具发现，与不包含血管因素的评分工具比较，ABCD3-V评分在评估TIA后的卒中危险时效能更高。与ABCD-I、 ABCD2-I 、ABCD3-I评分相似，因受限于检查头MRI、颈动脉及颅内血管时费用较高，目前ABCD3-V评分方法难以在国内二级医院普及，ABCD3-V评分方法目前尚未得到公认。

以临床特点为主的评分系统虽然有助于预测TIA患者的脑卒中风险，但未包括不同病因的病理生理因素，故难免有其局限性。从目前应用效果看，ABCD 2评分能很好的预测短期卒中的风险，应用最为广泛。然而，ABCD2评分在4分以下的所谓低危人群仍存在相当高的卒中风险[15]。在ABCD2评分基础上增加TIA发作频率与影像学检查(ABCD3和ABCD3-I)，能更有效的评估TIA患者的早期卒中风险[16]。因此建议怀疑TIA患者应早期行ABCD2评估，并尽早进行全面检查与评估[2]。

表1 不同ABCD评分风险分层界值(分)[2]

2 临床评估

2.1 基于病因学的风险评估

以TOAST分型为依据，TIA的病因可分为大动脉粥样硬化性病变、心源性栓塞、小血管病变、已明确的其他原因以及原因不明五大类[17]。TIA患者中，病因为大动脉病变者发生卒中的风险最大，小血管病变发生脑卒中风险最小[18]。有研究报道，颈内动脉狭窄的TIA患者的2天内和90天内脑卒中发生率分别为5.5%和20.1%，小血管病变的TIA患者发生脑卒中风险约为1.5%[19]；伴有狭窄程度为50%-99%的颅内血管狭窄的TIA患者，90天内的脑卒中风险为6.9%[20]；心源性栓塞的卒中风险较大动脉病变者小[21]。

2.2 基于临床表现及影像学检查的风险评估

TIA的临床表现多种多样，不同的神经功能障碍及其出现的频率，可以反映TIA后脑卒中的风险大小。Johnston等[5]发现，仅有感觉系统症状或视力障碍的TIA患者转化为脑卒中的风险较小，以肢体无力或语言障碍为主要表现的TIA患者在发病后3个月内的发生脑卒中风险较大。而种族、性别、近期吸咽、既往冠心病史或高血压病史、接受过抗血小板治疗或抗凝治疗等因素对预测TIA的早期脑卒中风险无意义[22]。另有研究证实，高龄、高血压病、糖尿病是TIA后1年内发生脑卒中的独立危险因素[23,24]。

近年来，随着医学影像学的迅速发展，计算机断层扫描、磁共振、血管成像及超声技术在临床的应用日益广泛。当前，TIA后的影像学检查手段主要包括CT、MRI、DWI、PCT、PWI、CTA、MRA、DSA、TCD及颈动脉超声，其中CT、MRI、DWI用于脑实质方面的检查，PCT、PWI有助于了解脑灌注状况，后5项主要用于检查头颈部血管情况。CT显示新发梗死灶的TIA患者，短期内发生脑卒中的风险增加[11]。MRI在TIA后发现小的缺血坏死区方面优于CT检查[25,26]。TIA患者DWI病灶ADC值适度下降，而脑梗死患者ADC值明显下降，发病早期可以通过比较ADC、rADC值鉴别TIA和脑梗死[27]。Prabhakaran等[28]通过对65例前循环系统TIA行PCT检查发现，有1/3患者存在脑血管灌注异常，这些灌注异常或许标志着TIA患者发病早期有更大进展的危险。PCT与CTA联合应用能为颈内动脉系统TIA病因及发病机制的诊断提供直接客观的影像学信息[29]。Meseguer等[30]研究发现，TIA发病早期行TCD检查有助于预测患者再发血管事件的危险，有必要在治疗TIA之初即行系统的颅内血管检查。蔡秀英等[31]通过对79例TIA患者研究发现：TCD与MRA、CTA及DSA的符合率分别是70.9%、52.2%、75.0%，认为血管病变是TIA的重要原因，早期血管影像学检查是确诊和临床干预治疗的重要依据，血管超声是及时、便捷的筛选方法。DSA是评价头颈部血管狭窄、闭塞和选择治疗方案的金标准，行DSA检查发现TIA患者脑血管狭窄的发生率达80.26%[32]。彩色多普勒超声检查具有无创、简便、准确、经济、重复性好的优点，作为TIA病因诊断的一项重要手段，颈部血管超声检查能早期发现颅外段动脉粥样硬化病变，及时进行有效的治疗，从而降低缺血性脑卒中的发病率[33]。

3 血生化指标评估

3.1 C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)

超敏C反应蛋白(Hs-CRP)是由肝细胞产生的一种急性期反应蛋白，在炎症反应中有着重要作用，是体内一种含量较低的炎症标志物。研究表明，TIA患者血清内的Hs-CRP超过4.1 mg/L即提示1年内有发生卒中的危险[34,35]。国内研究证实，血清Hs-CRP水平高的TIA患者较水平低的TIA患者进展为完全性脑卒中的危险性更大[36]。血清Hs-CRP水平可以预测TIA后缺血事件的发生，常规进行Hs-CRP的测定可能是确定高危TIA患者以便给予积极诊断治疗的有效工具。Hs-CRP检测联合ABCD2评分可提高ABCD2评分的临床应用价值，筛选高危TIA患者，指导临床治疗[37]。

3.2 脂蛋白相关磷脂酶A2(Lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)

Cucchiara等[38]研究发现，与血浆CRP相比，TIA患者血浆Lp-PLA2的含量及活性可更好的评估TIA早期转化为脑梗死的危险分层，并且Lp-PLA2比ABCD2风险评估系统能提供更多预后信息。

3.3 血浆纤维蛋白原(Fibrinogen，FIB)

研究发现，FIB水平与前循环梗死/TIA患者颈动脉粥样硬化程度密切相关[39]。TIA时FIB水平越高，其再次发作率、进展为脑梗死的发生率越高，FIB增高是脑梗死的有力预测因子[40]。CRP与FIB可作为早期预测短暂性脑缺血发作患者发生脑卒中风险的生化指标[41]。华键等[42]观察了80例TIA患者的预后情况，其中有17例发生脑梗死，梗死组的FIB水平显著高于稳定组，该研究表明FIB水平以及颈动脉粥样硬化程度与TIA后脑梗死的发生呈正相关，FIB可作为TIA近期发生脑梗死风险的预测指标。李林文等[43]研究结果同样证实，FIB与TIA后脑梗死的发生具有相关性，认为FIB是TIA发展至脑梗死的独立危险因素，FIB水平升高可作为TIA近期卒中风险的预测指标之一。

3.4 血清同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)

Hcy升高可引起血管内皮细胞损伤，导致血管内皮细胞的凋亡，诱发动脉粥样硬化。Hcy浓度与动脉粥样硬化和血栓形成密切相关，是心脑血管病的独立危险因素。王坤等[44]认为，TIA患者的血清Hcy水平与其ABCD2危险分层有关，并与患者不同临床转归存在一定的联系，测定患者Hcy水平有助于评估TIA患者的临床转归。TIA进展为脑梗死与血清Hcy水平关系密切,血清Hcy可作为预测及评价TIA的重要指标之一[45]。

3.5 其它血生化指标

TIA患者血浆溶血磷脂酸(LPA)水平与颅内外动脉狭窄病变等级存在相关性，颅内外血管狭窄程度越高，LPA水平也就越高。血浆LPA水平或可作为TIA患者存在颅内外血管狭窄的独立预测因子[46]。LPA作为活化血小板在凝血和血栓形成中的产物，可为早期缺血性脑卒中的诊断提供实验依据，使临床医生能更好的判断TIA患者的预后。血小板活化指标α颗粒膜糖蛋白(CD62p)、溶酶体颗粒膜糖蛋白(CD63)、血小板膜表面糖蛋白(CD41)可作为TIA发展演变的评估指标[47]。D -二聚体(DD)是反映血浆高凝状态的敏感指标，其水平升高是TIA的危险因素[48]。基质金属蛋白酶-9(MMP-9)与TIA后脑梗死的发生具有相关性，是TIA发展为脑梗死的独立危险因素，其水平升高可作为TIA近期脑梗死风险的预测指标[49]。另外，国内尚有通过观察血清尿酸、抵抗素水平对TIA预后进行评估的报道。

影像学检查和血液生化指标检测具有客观性，在未来的研究中必定会为TIA的诊断及其预后提供更多的证据，也将是今后研究的热点。多工具、多途径、方便、客观的联合评估有利于更准确的临床判断TIA预后。

作者简介：高双苓(1969-)，女，大学本科，主治医师，长期从事脑血管病的临床工作。

参考文献：

[1]Easton JD,Saver JL,Albers GW,et al.Definition and evaluation of transient ischemic attack:a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council;Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia;Council on Cardiovascular Radiology and Intervention;Council on Cardiovascular Nursing;and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease.The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists[J].Stroke,2009 ,40(6):2276.

[2]短暂性脑缺血发作中国专家共识组.短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版(2011年)[J].中华内科杂志,2011,50(6):530.

[3]Wu CM,McLaughlin K,Lorenzetti DL,et al.Early risk of stroke after transient ischemic attack:a systematic review and meta-analysis[J].Arch Intern Med,2007,167(22):2417.

[4]Giles MF,Rothwell PM.Risk of stroke early after transient ischaemic attack:a systematic review and meta-analysis[J].Lancet Neurol,2007,6(12):1063.

[5]Johnston SC,Gress DR,Browner WS,et al.Shortterm prognosis after emergency department diagnosis of transient ischemic attack[J].JAMA,2000,284(22):2901.

[6]Johnston SC,Rothwell PM,Nguyen-Huynh MN,et al.Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack[J].Lancet,2007,369(9558):283.

[7]Rothwell PM,Giles MF,Flossmann E,et al.A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack[J].Lancet,2005,366(9479):29.

[8]Asimos AW,Johnson AM,Rosamond WD,et al.Amulticenter evaluation of the ABCD2 score's accuracy for predicting early ischemic stroke in admitted patients with transient ischemic attack[J].Ann Emerg Med,2009,55(2):201.

[9]Merwick A,Albers GW,Amarenco P ,et al.Amarenco P Addition of brain and carotid imaging to the ABCD2 score to identify patients at early risk of stroke after transient ischaemic attack:a multicentre observational study[J].Lancet Neurol,2010,9(11):1060.

[10]Fothergill A.Christianson TJ.Brown RD Jr.et al.Validation and refinement of the ABCD2 score:a population-based analysis[J].Stroke,2009,40(8):2669.

[11]Sciolla R,Melis F.Rapid identification of high-risk transient ischemic attacks:prospective validation of the ABCD score[J].Stroke,2008,39(2):297.

[12]Purroy F,Jimenez Caballero PE,Gorospe A,et al.Prediction of early stroke recurrence in transient ischemic attack patients from the PROMAPA study:a comparison of prognostic risk scores[J].Cerebrovasc Dis,2012,33(2):182.

[13]Giles MF,Albers GW,Amarenco P,et al.Addition of brain infarction to the ABCD2 Score (ABCD2I):a collaborative analysis of unpublished data on 4574 patients[J].Stroke,2010,41(9):1907.

[14]Ssi-Yan-Kai G,Nasr N,Faury A,et al.Intracranial artery stenosis or occlusion predicts ischemic recurrence after transient ischemic attack[J].AJNR Am J Neuroradiol,2013,34(1):185.

[15]Chardoli M,Khajavi A,Nouri M,Rahimi-Movaghar V.Value of ABCD2 in predicting early ischemic stroke in patients diagnosed with transient ischemic attack[J].Acta Med Iran,2013,51(9):611.

[16]Kiyohara T,Kamouchi M,Kumai Y,et al.ABCD3 and ABCD3-I scores are superior to ABCD2 score in the prediction of short- and long-term risks of stroke after transient ischemic attack[J].Stroke,2014,45(2):418.

[17]Adams H,BendixenBH,Kappelle LJ,et al.Classificationof subtype of acuteischemicstroke：definitions for useinamulticenter clinical trial.TOAST:Trial of Org 10172 inacute stroke treatment[J].Stroke,1993,24(1):35.

[18]方 慧,宋 波,谈 颂,等.短暂性脑缺血发作的定义演变与风险分层[J].国际脑血管病杂志,2011,19(9):673.

[19]Eliasziw M，KennedyJ,Hill MD，et al．Early risk of stroke after a transient ischemic attack in patients with internal carotid artery disease[J]．CMAJ,2004 ,170(7):1105.

[20]Ovbiagele B,Cruz-Flores S,Lynn MJ,et al．Early stroke risk after transient ischemic attack among individuals with symptomatic intracranial artery stenosis[J]．Arch Neurol，2008，65(6)：733.

[21]Koton S，Rothwell PM.Performance of the ABCD and ABCD2 scores in TIA patients with carotid stenosis and atrial fibrillation[J].Cerebrovasc Dis,2007,24(2-3):231.

[22]Johnston SC，Sidney S，BernsteinAL，et al．Acomparisonof risk factorsfor recurrent TIAand stroke in patients diagnosed with TIA[J].Neurology,2003,60(2):280.

[23]Hill MD，Yinnakoulias N，Jeerakathil T，et al.The high risk of stroke immediately after transient ischemic attack:a population-based study[J]．Neurology,2004,62(11)：2015.

[24]Rothwell PM,Johnston SC．Transient ischemic attacks:stratifying risk[J].Stroke,2006，37(2)：320.

[25]Moreau F,Asdaghi N,Modi J,et al.Magnetic Resonance Imaging versus Computed Tomography in Transient Ischemic Attack and Minor Stroke:The More Υou See the More You Know[J].Cerebrovasc Dis Extra,2013,3(1):130.

[26]Förster A,Gass A,Kern R,et al.Brain imaging in patients with transient ischemic attack:a comparison of computed tomography and magnetic resonance imaging[J].Eur Neurol,2012,67(3):136.

[27]樊 宇,李月春,刘国荣,等.弥散加权成像对短暂性脑缺血发作患者临床转归的诊断价值[J].中华神经科杂志,2012,45(12):879.

[28]Prabhakaran S,Patel SK,Samuels J,et al.Perfusion computed tomography in transient ischemic attack[J].Arch Neurol,2011,68(1):85.

[29]赵 焱,陶定波.CT灌注成像联合CT血管造影在颈内动脉系统短暂性脑缺血发作中的应用研究[J].中华神经医学杂志,2014,13(1):50.

[30]Meseguer E,Lavallée PC,Mazighi M,et al.Yield of systematic transcranial Doppler in patients with transient ischemic attack[J].Ann Neurol,2010,68(1):9.

[31]蔡秀英,黄亚波,孔小明，等.短暂性脑缺血发作患者脑血管超声评估与治疗选择[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2013,20(4):260.

[32]李 韧,赵桂梅,崔丽颖,等.短暂性脑缺血发作的危险因素及全脑血管造影对预后评估的价值[J].中国全科医学,2010,13(14):1499.

[33]孙小玲,黄怀钧.短暂性脑缺血发作患者颈部大动脉粥样硬化病变的超声研究[J].卒中与神经疾病,2011,18(1):42.

[34]Purroy F,Montaner J,Molina CA,et al.C-reactive protein predicts further ischemic events in transient ischemic attack patients[J].Acta Neurol Scand,2007,115(1):60.

[35]Selvarajah JR,Smith CJ,Hulme S,et al.Does inflammation predispose to recurrent vascular events after recent transient ischaemic attack and minor stroke? The North West of England transient ischaemic attack and minor stroke (NORTHSTAR) study[J].Int J Stroke,2011,6(3):187.

[36]潘 燕,张保朝.血清超敏C反应蛋白水平与短暂性脑缺血发作临床转归的相关性研究[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(11):20.

[37]宋 哲,毕 齐,王力锋等.短暂性脑缺血发作患者血清超敏C反应蛋白与ABCD2评分的相关性[J].中国卒中杂志,2010,5(2):100.

[38]Cucchiara BL,Messe SR,Sansing L,et al.Lipoprotein-associated phospholipase A2 and C-reactive protein for risk-stratification of patients with TIA[J].Stroke,2009,40(7):2332.

[39]孙亚鸣，曹勇军，钱菊芬，等.前循环梗死/短暂性脑缺血发作患者血纤维蛋白原水平与颈动脉粥样硬化的相关性研究[J].中国卒中杂志,2009,4(8):621.

[40]杨剑波，崔长琮.短暂性脑缺血发作纤维蛋白原水平对预后的影响.吉林医学,2010,31(24):4061.

[41]马建芳，陈大勇，马 晔，等.短暂性脑缺血发作患者纤维蛋白原和C-反应蛋白的检测及其临床意义[J].心血管康复医学杂志,2013,22(2):143.

[42]华 键，周其达.短暂性脑缺血发作后脑梗死与纤维蛋白原水平和颈动脉粥样硬化的关系研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2012,20(9) :1448.

[43]李林文，胡屹伟.短暂性脑缺血发作后脑梗死患者血浆纤维蛋白原水平的变化及意义[J].中华临床医师杂志(电子版),2011,5(2):532.

[44]王 坤，王文明，盛玉国，等.血清同型半胱氨酸水平测定在短暂性脑缺血发作患者临床转归中的应用[J].实用医学杂志,2011,27(15):2801.

[45]龙翠英,郑春玲,王明科.血浆同型半胱氨酸检测在短暂性脑缺血发作临床转归中的研究[J].中国当代医药,2012,19(23):46.

[46]鞠卫萍，迟相林，李 姗，等．短暂性脑缺血发作患者颅内外动脉狭窄与血浆溶血磷脂酸水平的相关性研究[J]．中华脑科疾病与康复杂志：电子版，2013,3(6):370.

[47]沈 洁,董 强,耿 直.血小板活化指标与短暂性脑缺血发作的转归[J].中国临床神经科学,2008,16(3):279.

[48]苏 克，王彤歌.纤维蛋白原和D-二聚体水平与短暂性脑缺血发作的相关性研究[J].中国当代医药,2012,19(31):51.

[49]李林文,胡屹伟.基质金属蛋白酶-9、纤维蛋白原水平与短暂性脑缺血发作后脑梗死的相关性研究[J].中国医师进修杂志,2011,34(1):43.