不同浓度梯度罗库溴铵麻醉诱导对甲状腺手术患者术中喉返神经监测的影响

陈 鹏，梁 枫，李龙云，赵国庆，孙 辉，陈 冰

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)

术中喉返神经监测(IONM)技术可预警手术者操作部位与喉返神经的距离，避免术中喉返神经损伤[1]，IONM中肌松药成为测定过程中的主要干扰因素[2]。我们2012年的一项研究显示1倍ED95罗库溴铵诱导用于喉返神经监测下甲状腺手术，可在满足术中喉返神经监测的前提下，提供较好地气管插管条件[3]，而不同浓度梯度罗库溴铵麻醉诱导对甲状腺手术术中喉返神经监测的影响，目前国内外均无报道。本研究拟评价不同浓度梯度罗库溴铵用于麻醉诱导对甲状腺手术患者术中喉返神经监测的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料

本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。

择期拟在全麻下行甲状腺手术患者100例，年龄23-67岁，体重52-84 kg，性别不限，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法，将其随机分为5组，每组20例。麻醉前30 min肌肉注射盐酸戊乙奎醚1 mg。入室后常规监测ECG、BP、SpO2,开放静脉通路,输注乳酸林格氏液(输注速率为6-8 ml/kg·h);诱导后监测七氟醚吸入及呼出浓度。麻醉诱导：5组依次静脉注射咪达唑仑2 mg、异丙酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg。待睫毛反射消失后，Ⅰ组吸入8%七氟醚，氧流量6 L/min，待呼气末浓度达2.5% 10 s后采用可视喉镜插入喉返神经监测用气管导管(Medtronic Xomed公司，美国)行机械通气。Ⅱ-Ⅴ组病人使用TOF-Watch SX加速度仪监测肌松阻滞程度，第一个颤搐反应(Th)高度稳定在100%左右3 min后，静脉注射0.5、1、1.5、2倍ED95罗库溴铵(批号：H20040423，Organon公司，荷兰)，肌松达最大抑制后插入神经监测专用气管导管，记录从罗库溴铵注射至开始插管时间。5组病人插管后行机械通气，通气参数设置，吸呼比1∶2，潮气量10-12 ml/kg，呼吸频率12/min。麻醉维持：五组病人均吸入七氟醚-氧化亚氮-氧气维持麻醉深度，维持麻醉深度在1.2-1.4MAC。气管插管成功至完成迷走神经暴露限定在30 min内，气管插管由同一资深麻醉医生完成，采用Cooper法评分标准(见表1)评定气管插管条件并记录插管过程中血压、脉搏变化情况。采用NIM-Response3.0神经肌电监测仪(Medtronic Xomed公司，美国)以3mA电流刺激迷走神经，以1mA电流刺激喉返神经，监测迷走/喉返神经诱发肌电位，气管插管成功后30 min开始每隔5 min，记录一次肌电信号波幅(μV)，连续监测5组信号，通过统计学方法获得NIM的稳定性指标。

表1 Cooper法气管插管条件评分标准

注：总分8-9分为优，6-7分为良，3-5分为一般，0-2分为差。

1.2方法

2 结果

5组病人气管插管一次成功率均为100%，但与Ⅰ组比较，Ⅱ-Ⅴ组病人气管插管条件评分较高(P<0.05)；与Ⅱ组比较，Ⅲ-Ⅴ组病人气管插管条件评分较高(P<0.05)；Ⅲ-Ⅴ组病人气管插管条件评分无明显差异(见表2)。诱导至气管插管时间Ⅱ-Ⅴ组病人无明显差异；诱导至第一次神经刺激时间Ⅰ-Ⅴ组病人无明显差异。插管前后DBP、SBP和HR组间比较无明显差异，统计学分析显示Ⅰ-Ⅲ组病人IONM信号波幅值的稳定性满足监测要求(见表3、表4)。

表2 五组患者气管插管条件(cooper评分)评价的比较

a：与Ⅰ组相比，P<0.05；b：与Ⅱ组相比，P<0.05；c：与Ⅲ组相比，P<0.05。

表3 每组IONM信号最大波幅值减最小的波幅值的均值

a：与Ⅰ组比，差异有统计学意义b：与Ⅱ组比，差异有统计学意义。

表4 5个时间点IONM信号波幅的均值

a：与Ⅰ组比，差异有统计学意义；b：与Ⅱ组比，差异有统计学意义。

3 讨论

甲状腺手术术中采用喉返神经监测(IONM)技术可识别和定位喉返神经，大大降低了喉返神经损伤的概率。在美国使用率约40%-45%[1-3]，Medtronic Xomed NIM-Response3.0神经肌电监测仪和专用喉返神经监测用气管导管，是目前最先进的监测设备。术中采用七氟醚维持麻醉，因其血气分配系数为0.63，麻醉可控性好对血流动力学及神经肌肉接头功能影响小，可排除麻醉药及血流动力学因素对喉返神经监测的影响。

本研究结果显示：5组 病人气管插管一次成功率均为100%，与Ⅰ组比较，Ⅱ-Ⅴ组病人气管插管条件评分较高；与Ⅱ组比较，Ⅲ-Ⅴ组病人气管插管条件评分较高；Ⅲ-Ⅴ组病人气管插管条件评分无明显差异。这说明0.5倍ED95罗库溴铵的使用即可以明显改善气管插管条件；而1倍、1.5倍、2倍ED95罗库溴铵的使用，对气管插管条件的影响，无明显差异。五组病人于插管后30 min均测得迷走神经/喉返神经信号(V/R信号)，但Ⅳ-Ⅴ组患者信号稳定性与Ⅰ、Ⅱ组比较有明显差别，说明这两组病人各时点诱发的肌电波振幅不能满足连续性监测要求。这提示麻醉诱导期使用0.5倍、1倍ED95罗库溴铵均可以改善气管插管条件，且不影响术中喉返神经监测。原因可能是：(1)非去极化肌松药ED95剂量的获得是肌松监测仪监测拇收肌，不同肌群对于非去极化肌松药的药效动力学不同。与拇内收肌相比，非去极化肌松药阻滞喉内收肌的起效和恢复时间较快.这可能是因为拇内收肌单位质量血流量比喉肌低，血流量高的肌肉组织肌松药分布和消除比血流量低的肌肉组织快[4-7]。(2)麻醉诱导期使用的罗库溴铵，临床作用时间有剂量相关性。研究表明，2倍ED95罗库溴铵临床作用时间为36 min，1倍ED95临床作用时间短于30 min，而我们的实验是从插管后30 min开始，这说明在常规的开刀至暴露神经的30 min时间段[1,2]内，1.5倍ED95或更大剂量的罗库溴铵诱导会干扰术中喉返神经的监测。

综上所述，麻醉诱导期使用0.5倍、1倍ED95罗库溴铵均可以改善气管插管条件，同时不影响术中喉返神经监测，1倍ED95罗库溴铵诱导，效果最佳。

参考文献：

[1]陈 鹏，梁 枫，苏振波,等.1倍ED95罗库溴铵用于麻醉诱导对甲状腺手术患者术中喉返神经监测的影响[J].中华麻醉学杂志，2012,05:525.

[2]孙 辉，刘晓莉，付言涛,等.术中神经监测技术在复杂甲状腺手术中的应用[J].中国实用外科杂志，2010,30(1)：66.

[3]孟秀丽，王 军，张力萍.阿曲库铵对耳外科手术面神经监测的影响[J].中国微创外科杂志，2006,02：137.

[4]Hemmerling TM,Schmidt J,Hanusa C,et al.Simultaneous determination of neuromuscular block at the larynx,diaphragm,adduvtor polic,orbicularis oculi and corrugator supercilii muscles[J].Br J Anaesth,2000,85(6):856.

[5]Hemmerling TM，Don at i F.Neuomuscular blockade at the larynx,the diaphragm and the corrugator superciliimuscle:a review[J].Can J Anaesth,2003,50 (8):779.

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[7]Sharpe MD,Moote CA,Lam AM,et al.Comparison of integrated evoked EMG between the hypothenar and facial muscle groups following atracurium and vecuronium administration[J].Can J Anaes th,1991,38(3):318.