Vitamin D及疾病活动性指标在强直性脊柱炎继发骨质疏松中的作用研究

王 旭，张会英，徐东江，卢 山

(北京积水潭医院 检验科，北京100035)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性、进行性的炎性疾病，主要累及中轴关节，新骨形成是其主要的特征。然而在炎症和新骨形成的同时，在疾病的早期，AS的患者即可出现骨量减少或骨质疏松，文献报道其发生率高达19%-62%[1]，但是目前其发生的机制尚未被完全的阐明，本研究拟通过研究维生素D、疾病活动性指标与BMD的关系，初步探讨这些因素在AS继发骨质疏松发病中的作用。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2010年5月到2011年6月我院确诊的AS患者46名。其中男性43名，年龄18-49岁；女性3名，年龄21-63岁。所有患者均符合1984修订的纽约AS分类标准，无其他结缔组织病及自身免疫性疾病，无代谢性骨病、糖尿病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、重度营养不良。近期未服用过影响骨代谢的药物(如双磷酸盐、糖皮质激素、利尿剂、维生素D等)。

1.2 研究方法

1.2.1 实验室检查 所有受试者清晨空腹采集静脉血，除ESR检测外，均室温放置30-60 min后，3 000 rpm离心10 min，分离血清。除25(OH)VitaminD3外，ESR、C-反应蛋白(CRP)均抽血当日检测。25(OH)VitaminD3的标本抽取后，1 h内分离血清，-20℃冻存，每周检测一次。其中CRP应用散射比浊法进行检测，使用BECKMAN的IMMAGE双光径免疫浊度分析仪；ESR采用魏氏法进行检测； 25(OH)VitaminD3采用罗氏的电化学发光免疫分析仪Cobas e411进行检测，CV<8.83%。自动化检测均采用配套试剂及质控品、校准品。

1.2.2 骨密度(Bone mineral density，BMD)测定 采用美国GE公司的PRODIGY双能X线吸收法(DEXA)骨密度仪对所有受试者进行腰椎后前位(L1-L4)、左髋股骨颈(Femur neck)、大转子(Troch) BMD的测定，单位为g/cm2。

骨质疏松的诊断参照WHO的诊断标准，基于DEXA的测定，即：BMD值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1-2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少)；降低程度≥2.5个标准差为骨质疏松。用T值表示，即T值≥-1.0为正常，-2.5

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 BMD测定结果

46例AS患者中骨质疏松(OP)及骨量减少的发生率分别为：22%、43%。根据DEXA的检测数值将受试者分成三组：骨质疏松组、骨量减少组、骨量正常组。不同测量部位的骨量减少及骨质疏松(OP)的发生率如表1所示，其中大转子及第1-4腰椎(L1_L4)处骨量减少及OP的发生率较高(48%、48%)，但经统计学分析发现，三个不同的测量部位其骨量减少及OP的发生率差异无统计学意义(χ2=0.937，P=0.626)。

表1 46例AS患者不同测量部位骨量减少及骨质疏松(OP)的发生率

2.2 VD及疾病活动性指标 见表2,3。

表2 三组人群中25(OH)VitaminD3的比较

25(OH)VitaminD3在骨量正常组、骨量减少组、骨质疏松组中差异无统计学意义(P>0.05)

表3 三组人群中疾病活动性指标(ESR、CRP)的比较

ESR及CRP在三组人群中差异有统计学意义(P=0.044，P=0.040)

2.3 相关性分析 见表4。

表4 AS患者疾病活动指标、VD3、BMD的相关性

CRP与大转子处的骨密度成负相关(r=-0.330，P<0.05)

2.4 AS患者VD的营养状况 见表5。

表5 三组人群25(OH)VD3的营养状况

(fisher’s精确概率法χ2=2.749，P=0.250)

3 讨论

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性的炎症性疾病，其主要侵犯骶髂关节、脊柱及外周关节，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。主要好发于青壮年男性，一旦患病对个体的劳动能力将会产生较大的影响，同时也给社会带来了明显的健康负担。而且伴随着炎症的发生和新骨的形成，在疾病的早期，AS的患者即可出现骨量减少或骨质疏松，而这又将会进一步加重患者的骨痛及脊柱变形，增加骨折的风险，从而使劳动能力进一步减退，甚至丧失劳动能力。但是目前关于AS继发骨质疏松的机制尚未被完全的阐明，因此研究AS继发骨质疏松的发病机制，寻找影响AS继发骨质疏松的因素有非常重要的意义。

在本研究中46例AS患者骨质疏松及骨量减少的发生率分别达到了22%及43%，可见骨量的丢失在AS患者中发生率较高，有50%以上的患者DEXA的检查结果都已显示出有低骨量的表现。从研究结果中可以观察到大转子和第1-4腰椎(L1_L4)处的骨量丢失率较高(48%)，但统计学分析发现临床中BMD检测的这三个主要部位，其骨量减少及骨质疏松的发生率差异不具有统计学意义(χ2=0.937，P=0.626)，说明AS继发的骨量丢失可能出现在任何一个临床常用的检测部位，因此在进行BMD检测时要多部位联合检测，以减少漏诊的可能。

Lange U等人研究发现[2]，AS继发骨质疏松的人群，其ESR、CRP水平明显增加而维生素D水平明显减低。而本研究中，骨量正常、骨量减少、骨质疏松三组人群中ESR、CRP的水平随骨量丢失的加剧而逐渐增加，与其研究结论一致。并且CRP的水平与大转子处的骨密度值呈现负相关(r=-0.330，P<0.05)。

但是骨量正常、骨量减少、骨质疏松三组人群25(OH)VitaminD3的检测水平差异不具有统计学意义(P=0.624)，且VD的水平与BMD不具有相关性。同样Garnero P等人[3]在对669名绝经后妇女的研究中发现，经过年龄校正后，维生素D的水平与BMD、骨折的发生率等没有显著性关系。汪纯等人[4]对452名上海市健康成年人血清25(OH)VD水平和骨密度的关系的研究中，也发现维生素D与骨密度可能无直接关联。由于骨密度和骨代谢指标分别反映了骨强度中量和质两个不同方面的信息，同时又由于不同研究所选择的研究对象不同，其两者是否具有相关性还需大量样本的进一步研究。

当我们把骨密度不同的三组人群按照血清25(OH)VD的浓度继续分成三组：维生素D缺乏组[25(OH)VD≤20 ng/ml]、维生素D不足组[20 ng/ml <25(OH)VD<30 ng/ml]、维生素D营养良好组[25(OH)VD≥30 ng/ml][5]，我们可以观察到虽然VD的浓度和骨密度不存在相关性，骨密度不同的三组人群VD的浓度没有显著性差异，但是我们却可以看到随着骨密度的下降，25(OH)VD缺乏率虽然没有显著性差异，但是有逐渐增加的趋势(50%、70%、80%)，而且无论是骨质疏松组还是骨量减少组，甚至骨量正常组，其VD的缺乏率均很高，说明AS患者整体VD的缺乏状况很明显，并且骨量丢失越多的AS患者其VD缺乏的趋势越明显。因此推测VD缺乏可能参与了AS患者骨量丢失的发生和发展，补充VD也许在控制或延缓AS继发骨质疏松的发展方面可能会起到一定的作用。由于有研究发现VD参与免疫调节、限制炎症反应的发生，故推测VD的缺乏可能造成炎症反应的加剧而导致AS继发骨质疏松的发病，具体机制还有待进一步研究。

参考文献：

[1]van der Weijden MA,Claushuis TA,Nazari T,et al.High prevalence of low bone mineral density in patients within 10 years of onset of ankylosing spondylitis:a systematic review[J].Clin Rheumatol,2012,31(11)：1529.

[2]Lange U,Teichmann J,Strunk J，et al.Association of 1.25vitamin D3 deficiency,disease activity and low bone mass in ankylosing spondylitis[J].Osteoporos Int,2005,16(12):1999.

[3]Garnero P,Munoz F,Sornay-Rendu E，et al.Associations of vitamin D status with bone mineral density,bone turnover,bone loss and fracture risk in healthy postmenopausal women.The OFELY study[J].Bone,2007,40(3):716.

[4]汪 纯,刘玉娟,肖文金,等.上海地区健康成年人25羟维生素D水平及其与骨密度的关系[J].上海医学,2011,34(3):166.

[5]Hollick MF.Vitamin D deficiency[J].N Engl J Med,2007,357:266.