胚胎移植术后妊娠合并葡萄胎1例

柳 杨,苗 青,曲艳芳，谷潇逸，滕 红*

(1.吉林大学第二医院 妇产科，吉林 长春130041；2.松原市宁江区同心医院)

1 临床资料

患者林某，住院号：00707360,37岁，1胎0产，末次月经：2012年3月01日，于2012年3月19日在沈阳某医院行胚胎移植术。停经3月余孕检时B超提示：妊娠合并葡萄胎，未治疗。于孕6个月时出现阴道流血，少于月经量，暗红色，住院治疗1天，给予抑制宫缩及保胎治疗，血止。2012年8月03日查超声(如图1)：宫内单胎，胎位：头位，胎心： 142次/分，胎动：可及；BPD:5.4 cm，HC:20.0 cm，AC:17.3 cm，FL:3.9 cm；胎盘:右侧壁0级；羊水：AFI=19.0 cm，脐动脉S/D:1.79。超声示：宫颈4.9 cm×4.1 cm，宫颈管分离0.6 cm。宫腔偏左侧见12.3 cm×7.8 cm不均质稍强回声，內见多个大小不等囊腔，最大直径0.6 cm，双卵巢未显示，双附件区未及明显包块。超声提示：宫内单活胎，羊水偏多，合并葡萄胎？请结合临床。于2012年9月21日再次出现阴道流血，少于月经量，未治疗自行好转。入院前一天阴道流血增多，色暗红，于2012年09月25日入院。体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸 17次/分，血压110/80 mmHg。胸部正位：双侧肺纹理增强。孕妇情况：宫高27 cm，腹围98 cm，胎方位：LOA，胎心音：144次/分，胎动可及，无宫缩。骨盆外测量：髂前上棘间径23 cm，髂棘间径25 cm，骶耻外径18 cm，坐骨结节间径8.5 cm，耻骨弓角度90度。骨盆内测量未测，内诊：宫颈管消失70%，宫口容受3 cm，胎膜未破。9月29日超声(如图2)回报：宫内单胎，胎位：头位，胎心：131次/分，胎动：可及。BPD：7.3 cm，FL：5.8 cm，HC：26 cm，AC：26 cm。胎盘：后壁Ⅱ级，羊水：AFI:10 cm。脐动脉S/D：2.7。胎儿描述未见明显异常，超声示：子宫左侧壁见13.0 cm*10 cm蜂窝样改变，双卵巢未显示，双附件区未及明显包块。超声提示：宫内单活胎，合并葡萄胎，请结合临床。诊断：1胎0产孕29 5/7周 纵产式LOA先兆早产、妊娠合并葡萄胎、先兆早产、羊水过多、高龄初产。入院后给予抑制宫缩及促胎肺成熟等对症治疗。孕30 5/7周出现规律性宫缩，于2012年10月02日21时08分经阴道分娩一男性活婴，体重1650 g。新生儿出生后1 min Apgar评分7分，5 min 8分。7 min后胎盘娩出，胎盘、胎膜娩出完整，胎盘娩出后宫腔内流出大小不等约数百个似葡萄粒状物，大小约1.5 cm×1.5 cm。将宫内流出的葡萄粒状物送病理。产后病理回示：大量水肿绒毛，有出血及坏死，另见有少量正常绒毛，符合部分性水泡状胎块。于10月08日复查妇科彩超(如图3)提示：子宫前位，13.4 cm×11.1 cm×7.1 cm，宫腔线清，沿宫腔走形见宽2.8 cm条状强回声，内无血流，宫壁回声不均匀。右侧附件区见7.0 cm×4.2 cm无回声，界限尚清，形态尚规则。左卵巢未显示，左附件区未及明显包块。超声印象诊断：产后子宫，右附件区囊性包块，请结合临床。于10月08日B超下行清宫术，术中刮出似胎膜、血块样组织，量约50 g，超声下宫腔线清，宫内无残留组织。术后病理：分泌型宫内膜及蜕膜组织，并见大量坏死组织及出血。查血HCG：1002.24 mIU/ml后出院。出院后复查血HCG:2012年10月17日221.05 mIU/ml，11月5日90.13 mIU/ml,11月28日6.02mIU/m,现患者无明显不适,监测血HCG正常,B超,胸片等均正常,已痊愈,目前仍在随访中。

图1胎儿与葡萄胎整体图像图2胎儿头部与葡萄胎各自图像图3子宫纵行切面图像

2 讨论

葡萄胎合并正常胎儿的发生比例为1/20000-1/100000，据报道促排卵药物和辅助生殖技术的广泛应用可增加其发生率[1]。体外受精与胚胎移植(IVF-ET)是指促性腺激素进行卵巢刺激后，在超声指导下使用细针进行穿刺取出卵子，将其移入培养皿中并与100 000-200 000个精子混合，在组织培养的条件下进行IVF，待其发育成8-细胞的早期胚胎，再将胚胎移植入子宫，使其继续生长发育而娩出。此项技术适用于女方双侧输卵管闭塞无法进行手术修复或手术失败，而患者子宫内膜及其对脑垂体激素的反应正常者；也可用于精子密度过低、精子活力差或精液量少者；或者是宫颈因素和免疫因素所致的不孕等情况。包括促排卵、取卵、体外受精和体外培养、胚胎移植4个阶段[2]。该患者于2012年3月19日在沈阳某医院成功移植1个胚胎，故属于妊娠合并部分葡萄胎，发生可能为1个卵子和2个精子受精或单个卵子与二倍体精子受精所致。 由于妊娠合并部分性葡萄胎诊断较早,绝大多数合并严重并发症。故多数学者认为已经诊断应立即终止妊娠。由于该患为珍贵胎儿，且患者及家属强烈要求保留胎儿，故先给予保胎治疗，后因产程发动，终止妊娠。新生儿送入新生儿科治疗，后于2012年10月26日康复出院。妊娠合并部分葡萄胎的胎儿通常在妊娠早期死亡,罕有活胎能生存到妊娠中、晚期的。胎儿往往发育迟缓,并且有染色体异常的征象,也常有胎儿畸形或胎盘肥厚,面积增大也可合并羊水过多[3]。妊娠合并葡萄胎，且此患者产后动态监测血HCG，血HCG迅速下降至阴性，清宫术后病理未见异常，同时胎儿体健，临床上实属罕见。此病历也提示我们采用IVF助孕技术，在妊娠早期应持续观察胚胎及胎盘的发育状况，根据患者要求决定是否终止妊娠。产后应注意追踪血 HCG，注意阴道出血或其他转移症状以及早发现恶性变情况。

参考文献：

[1]李 新,姜 洁.双胎之一葡萄胎研究进展[J].现代妇产科进展,2011,20(1):17.

[2]张 寅.人类辅助生殖技术的临床研究进展[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2012,31(2):108.

[3]石一复.妊娠滋养细胞疾病/肿瘤合并妊娠[J].实用肿瘤杂志,2009,24(1):1.