宫颈接触性出血的病因分布及TCT联合阴道镜检查的临床意义

李春光,李晓燕,杲 飞,高茂龙

(北京老年医院，北京100095)

宫颈接触性出血( cervical contactive bleeding，CCB)是指性交或妇科检查时触碰性宫颈出血，CCB是妇科常见的症状之一，宫颈柱状上皮外移及多种疾病均可导致CCB[1]。本研究回顾分析2012年1月至2013年6月本院门诊175例宫颈接触性出血患者的临床资料，与同期175例门诊就诊的无宫颈接触性出血患者的临床资料相比较。探讨CCB病因分布特点及CCB的有效诊治途径。

1 资料与方法

1.1临床资料2012年1月至2013年6月本院门诊175例宫颈接触性出血患者，均有性生活或妇科检查时宫颈接触性出血，病程1天-1年。对照组为同期175例门诊就诊的无宫颈接触性出血的患者。两组入选病例年龄25-59岁，观察组平均年龄39.2±13.4，对照组平均年龄37.1±11．9。两组年龄比较没有统计学差异(t=1.55，P>0.05)。

1.2检查方法

1.2.1 妇科检查及分泌物常规化验 全部病例记载病史，行妇科检查记录宫颈、阴道及分泌物形态性状，取分泌物送检白带常规及细菌性阴道病检测。

1.2.2 液基薄层宫颈细胞学筛查(TCT) 全部病例均行TCT检查，细胞学诊断标准采用TBS分类法，分别为：①正常范围。②鳞状上皮细胞异常，包括无明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)；不除外鳞状上皮内高度病变(ASC-H)；鳞状上皮内低度病变(LSIL)；鳞状上皮内高度病变(HSIL)；鳞状细胞癌(SCC)。③腺细胞异常，包括不典型腺上皮细胞(AGC)；原位腺癌(AIS)；腺癌(AC)。细胞学检查提示≥ASCUS者为TCT阳性。ASC-H；HSIL及其以上级别为高级别病变。

1.2.3 阴道镜检查及镜下定位活检 对全部TCT阳性、部分阴性及TCT取材不满意但自愿接受阴道镜检查的患者行阴道镜检查，依次使用3种化学试剂，即：生理盐水，5%醋酸溶液和复方碘溶液，按照前后顺序进行阴道镜检查，对其宫颈进行：宫颈影像化；评估转化区；经阴道镜指导下的宫颈活检术；阴道镜检查后无需取宫颈活检的建议。具体操作原则为：①对于TCT结果为ASC-US，阴道镜检宫颈外口被覆上皮未见异常，允许6个月后复查TCT；对于Ⅰ型转化区，疑病变为LSIL以上级别，直接在病变最严重的部位多点取材；对于Ⅱ及Ⅲ型转化区除上述外应加行刮取宫颈管内膜组织(ECC)。②对于 TCT为ASC-H；HSIL；AGC均应取多点活检。将所取组织用10%福尔马林固定后送病理检查。宫颈病变组织病理诊断结果包括：阴性/炎症；CINⅠ即湿疣病变、低度的鳞状上皮病变、轻度不典型增生；CINⅡ即中度不典型增生；CINⅢ包括重度不典型增生和原位癌；CGIN宫颈腺上皮内肿瘤；AIS原位腺癌；微小浸润癌(包括鳞状细胞癌及腺癌)；宫颈浸润癌。CINⅠ及其以上级别为阴道镜病理结果阳性。液基薄层宫颈细胞学标本及宫颈活检组织由本院病理科检查报告。

1．3统计学分析

采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理。统计学处理采用校正χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组妇科检查及分泌物常规化验结果

见图1。

图1 两组妇科检查及分泌物常规化验结果〔n〕

2.2两组细胞学检查结果

见表1。

两组患者均行TCT检查，观察组中7例TCT标本因红细胞过多影响制片及阅片，TCT取材不满意率为4.0%。其余168例TCT结果其中阴性及炎性反应性细胞138例,ASCUS:16例；ASC-H：3例；LSIL：4例；HSIL：5例；CA：2例。观察组TCT阳性总例数：30例，高级别病变例数为10例。对照组1例TCT取材不满意，细胞数过少，建议重新取材，TCT取材不满意率为0.6%。其余174 例TCT结果其中阴性及炎性反应性细胞139例,ASCUS:27例；ASC-H：1例；LSIL：6例；HSIL：2例；本组未检出宫颈癌。对照组TCT阳性总例数35例，高级别病变例数为3例。两组取材不满意率，TCT阳性率及高级别病变率统计结果见表1。

2.3阴道镜下活检病理结果与TCT比较

观察组TCT阳性者30例，经阴道镜检查及镜下活检病理分析阳性者20例，TCT与阴道镜下活检病理结果阳性符合率为61.7%(20/30)。对照组TCT阳性者35例，阴道镜活检病理阳性者23例，TCT与阴道镜下活检病理结果阳性符合率为65.7%(23/35)。两组阳性符合率无统计学差异(χ2= 0.007，P=0.936)。另观察组中取材不满意者7例，TCT结果阴性或炎性反应但有不同程度反复接触性出血者且自愿要求进一步阴道镜检查者30例，共计 37例，行阴道镜检查及活检病理结果回报：13例阳性，其中1例取材不满意者活检病理回报为宫颈鳞癌，TCT与阴道镜下活检病理结果阴性符合率为64.9%(24/37)。对照组中取材不满意者1例，TCT结果阴性或炎性反应且自愿要求进一步阴道镜检查者18例，共计19例行阴道镜检查及活检病理结果回报：2例病理结果阳性，TCT与阴道镜下活检病理结果阴性符合率为89.5%(17/19)。两组阴性符合率差异有统计学意义(χ2=3.877，P=0.049)。

表1 两组细胞学检查结果

3 讨论

CCB作为宫颈病变临床常见症状之一，明确其病因并对其进行规范化诊治尤为重要。CCB病因分布广泛，本观察研究结果表明CCB在临床上以宫颈柱状上皮外移为主，其次发病率高低依次为炎症、子宫颈息肉、尖锐湿疣、子宫内膜异位、宫颈癌。值得提出的是宫颈柱状上皮外移，旧称“宫颈糜烂”，既往的错误认识导致有悖医学伦理的过度治疗，给患者带来了身心负担与经济损失。宫颈的这种生理改变其成因为卵巢分泌的雌激素使鳞柱交界外移至宫颈阴道部所致[2]。柱状上皮为单层上皮，较复层鳞状上皮薄，更容易导致机械性接触出血，且柱状上皮在阴道酸性环境下不断的化生，这种化生上皮抗菌能力较差，更容易遭受致病菌侵袭而感染[3]，进而更容易发生接触性出血。

对本观察研究中两组病例的TCT检查结果进行分析，TCT结果阳性率两组间无明显差异，但观察组高级别病变的检出率明显高于对照组，分析其原因可能为：宫颈病变患者早期常无明显症状，随病变发展可表现为接触性(性交后)出血和妇科检查后出血及阴道排液，因此，在接触性出血的患者中，发生宫颈浸润癌的危险性大大增加[4]，应引起临床医生的高度重视。在临床诊疗过程中，对于宫颈接触性出血的患者，必须给予常规妇科检查，分泌物常规化验，尤其是TCT筛查等措施进行分流处置，尽早分流宫颈病变及宫颈癌患者，做到早发现，早治疗，不延误治疗时机。对于宫颈生理性改变及良性病变，给予患者正确的心理疏导及必要可行的对症处理。

观察组TCT取材不满意率明显高于对照组，两组TCT与阴道镜检查病理结果比较：两组TCT异常者行阴道镜检查后阳性符合率无统计学差异。但两组阴性符合率经统计学分析后差异显著，有统计学意义。触血组阴性符合率明显低于对照组，且有一例宫颈癌患者TCT取材不满意，经阴道镜检病理证实为宫颈癌。分析原因可能为宫颈接触性出血，标本中大量血细胞影响TCT制片及阅片，一定程度上增加了TCT的漏诊率，故临床上对于高度可疑的病例仅行TCT检查是不够的，TCT检查阴性者也并不能完全排除宫颈上皮内病变或浸润癌的可能性。较为经济可行的办法是对此类人群进行阴道镜检查及宫颈活体组织病理学检查。目前发达国家对出现下述情况者已推荐行阴道镜检查：①持续性交后出血或妇科检查时接触性出血；②性交后出血的同时有一次宫颈细胞学阳性者；③性交后出血或接触性出血伴反复宫颈细胞学均有异常者。对上述患者行宫颈活体组织病理学检查可以进一步明确诊断，避免漏诊或延误最佳治疗时机[5]。

总之，宫颈接触性出血的患者，宫颈上皮内病变及宫颈癌发生率明显增加，应该给予常规妇科检查，阴道分泌物检查及液基薄层宫颈细胞学筛查(TCT)，进行必要的分流诊治，对于TCT阳性患者及反复发生宫颈接触性出血患者，即使TCT阴性者，也并不能排除CIN或浸润癌的可能性，均应使用TCT联合阴道镜检查以提高接触性出血患者中宫颈癌与宫颈上皮内瘤样病变的检出率，对其早期诊断及治疗起到了重要作用。

作者简介：李春光，35岁，女，学士，主治医师。

参考文献：

[1] 李国俊，王兰芳，邹维霞，等．接触性阴道出血1574例临床分析[J]．中国临床医生，2004，32(9)：31.

[2]Chang AR.Erosion of the uterine cervix:an anachronism[J].Aust NZ J Obstet Gynaecol,1991,31:358.

[3]刘引串，腾振娟，于丽霞，等.宫颈糜烂患者沙眼衣原体及淋病感染的调查[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17：373.

[4]Stern J．Preventing cervical conization by achievingsatisfactory coloscopy with hygroscopic cervical dilators[J]．Am J Obstet Gynecology,1990，163(2)：176．

[5]王雪霞.探讨接触性(性交后)出血与宫颈癌的发病关系[J].中国妇幼保健,2008,23:3430.