肺部及腰椎结核一例

钱金根 潘国庆 范国平

结核感染是一种古老的传染病，最多见于肺部感染，神经系统感染、消化系统感染及骨结核等相对少见[1]。检测结核抗酸杆菌和行影像学检查是诊断该病的主要临床手段，近年来兴起的结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)对结核的诊断更加敏感[2]。尽管如此，仍有少数结核患者的实验室检查会表现为阴性，造成了确诊的困难，为累积诊治经验，本文报道1例此类患者，以供临床参考。

病例资料

一、病史及体格检查

患者男，55岁，农民。因“左侧胸痛1个月”于2012年5月30日到我院就诊。患者1个月前无明显诱因下出现左侧胸痛，放射至左上肢近端，夜间尤甚。无畏寒，发热，无咳嗽、咳痰、胸闷、气促。有高血压史1年，未服药物，血压波动于140～154/80～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，否认有结核、肝炎等传染病史，否认有糖尿病史，家族史无异常。

入院时体格检查体温37.4℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压142/84 mm Hg,神志清晰，痛苦貌，营养发育一般，自动体位，头颅五官无畸形，甲状腺无肿大，浅表淋巴结未触及肿大，左胸前乳房上部可见3 cm×3 cm大小稍高于皮肤的隆起，皮肤无红肿，皮温正常，无压痛，隆起处不能活动，可以触及2、3肋骨及肋间，无肿块。心率82次/分，心律整齐，无杂音，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。腹部检查正常，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理征未引出。

二、实验室及辅助检查

血红蛋白12.8g/L，红细胞7.1×1012/L，白细胞 8.7×109/L，中性粒细胞 0.77，淋巴细胞 0.23，血小板223×109/L，ESR 60 mm/h ,CRP 27.5 mg/L。心肌酶谱及肝肾功能均正常，中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体均阴性。凝血酶原时间13.43 s。肿瘤标志物均阴性。血、尿蛋白电泳未见异常。PPD试验阴性。心电图示完全性右束支传导阻滞。腹部B超示肝囊肿，胆、脾，胰，后腹膜及肾上腺未见异常。肺部CT示左肺上叶前段软组织肿块，侵犯纵膈、左前胸骨，锁骨及左侧叶间裂包裹性积液，左侧胸膜增厚黏连，左下肺轻微炎症反应。在外院曾于CT引导下行左肺肿块穿刺，未找到肿瘤细胞。头颅MRI示少量缺血病灶。

四、诊治过程及随访

患者诊断未明，以发热待查收住入院。根据患者的特点，2012年5月31日首次查房时采用排除法考虑以下几个诊断：①支气管或肺部肿瘤，患者为中老年人，有肺部肿块，侵犯纵膈，因此需考虑恶性肿瘤的可能。②转移性肿瘤，例如肝癌肺转移(但患者肝脏未见异常，故被排除)、前列腺肿瘤。③感染，细菌感染最常见也最易误诊和漏诊，该患者虽然无白细胞升高，但其有低热、中性粒细胞比较稍稍偏高，因此仍需考虑此种情况。④肺结核，我国目前结核病发病率有增高趋势，该患者虽无结核感染的全身表现及无结核菌接触史、PPD试验阴性，但仍建议进行T-SPOT以助诊断。首次查房后予抗炎治疗3～5 d，并进一步完善相关检查。经过头孢曲松钠抗感染5 d后患者症状未见好转，仍有间歇性发热(37.4℃～38.1℃)，遂停用头孢曲松钠。再经仔细询问病史，患者诉在胸痛的基础上出现腰痛。2012年6月10日接到进一步完善检查结果回报如下，复查血常规未见异常，T-SPOT阴性，血前列腺特异抗原正常，前列腺B超提示前列腺增生、未见异常回声结节或肿块。纤维支气管镜显示两侧支气管均通畅，未触及新生物，支气管刷片未见肿瘤细胞。CT引导下肺穿刺未找到肿瘤细胞。腰椎正侧位X线片检查未见异常；行腰椎MRI示L2～3椎体骨髓异常信号，椎间盘破坏及寒性脓肿形成，诊断为腰椎结核。遂给予雷米封0.3 g、3次/日 ,利福平0.45 g、1次/日，乙胺丁醇0.75 g、1次/日，并予护肝治疗。在完善各项术前检查及准备后，择期于全身麻醉下行前路腰椎病灶清除+植骨+内固定术，术后病理报告示破碎骨组织及炎症性肉芽组织伴坏死，见少量上皮样细胞及多核细胞，抗酸染色找到抗酸杆菌，过碘酸雪夫染色、六胺银染色均阴性。患者结核诊断明确，术后继续接受抗结核治疗，曾查胸部X 线片示病灶较前吸收，提示抗结核治疗有效，肝功能正常。患者术后恢复良好(见图1)，于术后2周出院，嘱其绝对卧床3个月，避免坐起与下床活动，带药行抗结核治疗，定期复查肝功能。6周后复查示情况稳定，逐步康复中。术后3、6、9个月对患者进行随访，其精神好，面色如常，食欲好，无胸痛、腰痛，活动无异常，复查肝功能正常，停药后半年无不适。2013年6月随访情况良好。

图1 患者经前入路腰椎病灶清除+植骨+内固定术治疗后腰椎X线正位片

讨 论

骨结核较肺结核少见，一般多累及腰椎，表现为腰痛，本例患者以肺部受累为首发表现，但因其结核的常规检查均阴性，特别是高敏感性的T-SPOT亦为阴性，故未能于入院初即明确诊断，其后因进一步询问病史，发现其有腰痛表现而行腰椎MRI后才明确了结核的诊断，Herzog等[2]亦曾报道过1例类似的肺结核合并骨结核患者的误诊过程。近来也有学者提出，T-SPOT虽然敏感性高，特异性强，但其显示为阴性时也不可以完全排除结核感染[3-5]。通过本例的诊治过程，我们应明确到，临床诊治不应完全依赖实验室检查结果而定，应进行完善的病史询问、体格检查及实验室与辅助检查，采用科学的综合的临床思维方法，这对正确诊断非常重要。另外，多科协作的重要性也在本例的诊治过程中充分体现，及时请相关学科会诊有助于明确诊断，及早治疗。

[1] Sekiya K, Nobuki S, HOTTA J. The diagnosis of pulmonary tuberculosi. Rinsho Byori, 2012, 60: 796-803.

[2] Herzog A. Dangerous errors in the diagnosis and treatment of bony tuberculosis. Dtsch Arztebl Int, 2009, 106: 573-577.

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