高分辨率肛门直肠测压及生物反馈治疗在功能性排便障碍的应用

兰巧丽 王英 郑恩典 郑亮 陆小锋 翁雪健

便秘的发生率逐年增高，影响患者的生存质量，部分患者因滥用泻药或反复就医而增加医疗费用。我院于2012年12月开始在浙江省内率先引入了美国Given公司ManoScanTM高分辨率肛门直肠测压仪及生物反馈治疗系统，高分辨率肛门直肠测压检查能评估肛门直肠的动力和感觉功能，生物反馈能采集直肠压力和肛门外括约肌的电信号，通过视频卡通图像和音频指示形成反馈，指导患者进行直肠和肛门括约肌的协调运动，有效改善患者排便障碍症状，提高患者生活质量。本研究主要分析功能性排便障碍患者高分辨率肛门直肠测压特点，并探讨生物反馈治疗改善此类患者排便困难症状的疗效。

对象与方法

一、研究对象

2012年12月至2013年7月在我院收治的29例功能性排便障碍患者为研究对象，其中男12例、女17例，年龄(54.4±12.7)岁，病程(4.2±2.1)年，所有患者均符合罗马Ⅲ标准中功能性排便障碍的诊断标准[1]。所有患者经肠镜检查排除结肠、直肠器质性病变，均无糖尿病、甲状腺病史，肝肾功能均正常。

二、方 法

所有患者均接受高分辨率肛门直肠测压检查及生物反馈治疗。

1.高分辨肛门直肠测压

采用美国Given公司ManoScanTM高分辨率肛肠测压设备测量以下指标：肛管静息压、肛管最大自主收缩压、直肠肛门抑制反射(RAIR)、初始感觉阈值、初始排便冲动容量，最大耐受容量等。检测前患者排空大小便，便秘时间较长者检测前1 h可予开塞露导泻或清洁灌肠。正常人在试图排便的过程中，直肠内压力升高(>45 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)，肛门松弛，肛管压力下降(与括约肌基础静息压相比，松弛率>20%)[2]。用美国Given公司ManoScanTM高分辨率肛肠测压分析系统可得到模拟排便时括约肌静息压松弛率及直肠内升高压力数据，并评估是否存在肛门直肠压力下降，是否存在不协调排便。

2.生物反馈治疗

在医师指导下，在患者体表贴电极和肛门插入电极，并要求患者做排便动作，患者观察自己的测压曲线。并改变排便动作，以使其压力曲线尽可能接近正常人的压力曲线。每次20 min，每周3次，并回家自行练习，4周为1疗程，治疗1疗程后评价疗效。同时嘱患者保持规律饮食，多食膳食纤维。

三、评 估

分析所有患者肛门直肠测压结果。比较治疗前后临床症状来判断生物反馈治疗对功能性排便障碍的治疗效果，评分标准，见表1[3]。疗效判定标准：①临床痊愈，症状消失，症状积分为零；②显效，症状明显好转，积分较治疗前降低≥2/3；③有效，症状好转，积分较治疗前降低≥1/2；④无效，症状无改善，积分无降低或降低<1/2，总有效率=(临床痊愈+显效+有效)/总数×100%[5]。

表1 临床症状评分标准

四、统计学处理

采用SPSS 13.0软件分析数据，计量资料行t检验，P<0.05为比较差异有统计学意义。

结 果

一、高分辨率肛门直肠测压检查结果

29例患者中排便不协调者26例(89.7%)、排便推进力不足者3例(10.3%)。括约肌静息压松弛率小于20%为20例(69.0%)。排便反射感知阈值增加24例(82.8%)。

二、生物反馈治疗前后临床症状评分比较

患者经治疗后各临床症状均有改善，见表2。

表2 生物反馈治疗前后功能性排便障碍患者症状积分对照

三、疗 效

29例中临床痊愈2例(6.9%)，显效7例(24.1%)，有效14例(48.3%)，无效6例(20.7%)，总有效率为79.3%。所有患者均无出现不良反应。

讨 论

肛门直肠测压检查能评估肛门直肠的动力和感觉功能，如用力排便时盆底肌有无不协调性收缩、括约肌基础静息压松弛率，是否存在直肠压力上升不足(排便推进力不足)，是否缺乏肛门直肠抑制反射以及直肠感觉阈值异常等，是一种安全、简便、无创、客观的检测技术，现已成为肛管直肠功能检查和疾病诊断治疗的必备指标之一,是目前临床上应用最广泛的肛门直肠动力学检测方法之一。

与传统的线型测压技术比较，高分辨率肛门直肠测压技术能采集更多的数据，通过对直肠和肛门压力特点的分析，帮助我们更好理解功能性排便障碍的病理和生理，其优点包括：①采用密集分布的固态压力传感器的测压导管，能保证采集到是连续高保真的压力数据，每个数据检测时间只需要0.01 s，每分钟采集到的数据为72 000个。②超密集数据采集点，连续的压力传感技术可以动态观察导管的位置，直观确定肛门直肠动力范围，略去了Pull- Through定位方式，一个电极即可完成定位和数据采集[6]。依据测压可发现直肠压力上升不足(即排便推进力不足)情况，对功能性排便障碍患者结合其压力测定结果按照罗马Ⅲ标准进一步分型：①排便不协调，是指在反复尝试排便过程中，盆底不协调收缩，或括约肌静息压松弛率小于20%，但有足够的推进力；②排便推进力不足，是指在反复尝试排便过程中，推进力不足，伴或不伴盆底不协调收缩，或括约肌静息压松弛率小于20%。本研究29例患者排便不协调占89.7%，括约肌静息压松弛率小于20%占69.0%，这也进一步提示功能性排便障碍患者肛管松弛率和直肠的收缩压一般低于正常人，多存在盆底肌的矛盾性收缩即不协调收缩。另外，本组结果显示排便反射感知阈值增加占82.8%，提示功能性排便障碍患者直肠最低敏感量、排便感知量、直肠最大耐受量均高于正常人，直肠黏膜对容量刺激的反应降低，排便反射感知阈值增加，存在内脏感觉异常，以感觉迟钝常见。但是值得注意的是，高分辨率肛门直肠测压不能作为诊断疾病的金指标，需与其他检测方法联合应用，同时高分辨率肛门直肠测压目前也尚未建立起统一标准的正常参考值，希望在未来，能通过不断的深入研究使其在临床研究中能够被规范应用。

我国便秘的发病率有逐渐增加的趋势，便秘已严重影响了现代人生活质量，其治疗无特效药物，应用促进肠动力药物、补充正常肠道细菌、改变饮食及排便习惯等治疗有一定效果，但疗效有限，患者常反复发作，因此寻找一种疗效可靠且不良反应少的疗法是目前研究的热点。生物反馈采集直肠压力和肛门外括约肌的电信号，通过视频卡通图像和音频指示形成反馈，指导患者进行直肠和肛门括约肌的协调运动，从而有效改善患者功能性排便障碍，提高患者生活质量。其实质是利用可视图像反馈刺激大脑来调控肛门及腹部盆底肌肉，从而训练患者学会控制或阻止便秘的发生。生物反馈治疗已经列入我国慢性便秘的诊治指南。新兴的生物反馈治疗具有简便、非侵入性、无不良反应、费用低、能应用于门诊治疗等优点[7]。本组功能性排便障碍患者总有效率达79.3%，高于丁曙晴等[8]报道的国内功能性排便障碍平均疗效71%。有学者的研究提出生物反馈治疗是功能性排便障碍患者的首选治疗方法[9]。

本研究尚存在一些不足之处，由于我院于2012年底引入美国Given公司ManoScanTM高分辨率肛门直肠测压仪，故收集病例及观察时间较短；且因患者的症状好转后多不愿意再接受肛门直肠测压，因此未能提供治疗后肛门直肠测压结果，尚有待往后进一步行更大样本的更完善的研究以提供更全面的数据。

[1] 侯晓华.中国慢性便秘诊治指南.中华消化杂志，2013,33：291-297.

[2] 方秀才.肠道动力和肛门直肠功能检测在慢性便秘诊治中的应用.临床消化病杂志，2013,25:243-244.

[3] 廖江涛，李娟，范树元.生物反馈治疗出口梗阻型便秘的临床研究.中国当代医药杂志，2010,17:5-6.

[4] 成娟.生物反馈训练治疗慢性功能性便秘的临床体会.中外医疗杂志，2010,29:35-36.

[5] Lee BH, Kim N, Kang SB,et al. The long-term clinical efficacy of biofeedback therapy for patients with constipation or fecal incontinence. J Neurogastroenterol Motil，2010,16：177-185.

[6] Jones MP, Post J, Crowell MD. High-resolution manometry in the evaluation of anorectal disorders: a simultaneous comparison with water perfused manometry. Am J Gastroenterol, 2007，102:850-855.

[7] 钱新.生物反馈治疗出口梗阻型便秘的研究进展.临床消化病杂志，2013，25:61-63.

[8] 丁曙晴,丁义江.盆底表面肌电生物反馈在出口梗阻性便秘诊治中的应用.中华物理医学与康复杂志，2009，31：349.

[9] 李延青,于岩波.功能性便秘的诊断与治疗.中国实用内科杂志，2011,31：158-160.