川崎病与不完全性川崎病临床特点的比较分析：多中心观察性研究

冯冰瑜 刘凯 孙娜 朱焰 姜武林

川崎病(KD)是一种急性、自限性、自身免疫性血管炎综合征，因其对冠状动脉损害及可导致心脏后遗症已受到国内外儿科医生高度关注。不完全性KD (iKD)的诊治困难，国内外文献报道， iKD约占全部KD患儿的13%～26%[1-2]。为提高对KD的认识水平，尤其是对iKD的早期诊断水平，本研究收集了2007年至2012年湖州市第一人民医院、盘锦市中心医院、慈溪市人民医院3家三甲医院收治282例KD、iKD患儿的临床资料，比较其临床特征差异，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

2007年 8月至 2012年8 月在湖州市第一人民医院，盘锦市中心医院，慈溪市人民医院3家三甲医院儿科住院治疗的282例KD、iKD患儿。KD组患儿234例，男138例，女 96例；患儿年龄1个月～13岁，其中1岁以下25例，1～3岁123例，4～5岁54例，5岁以上32例。iKD组患儿男30例，女 18例；年龄1个月～13岁， 1岁以下9例，1～3岁以内18例，3～5岁14例，5岁以上7例。KD组和iKD组两组患儿间性别构成、年龄比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。KD患儿发热5 d以上，且伴下列5项临床表现中至少4项者：①四肢变化，急性期掌跖红斑、手足硬性水肿，恢复期指趾端膜状脱皮；②多形性红斑；③双侧眼球结合膜充血；④口、唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头呈草莓舌；⑤颈部淋巴结肿大。iKD患儿发热5 d以上 ，是在KD的5项临床特征中仅具有2 项或3 项[3]。所有患儿均排除猩红热、 药物过敏综合征、 Stevens-Johnson 综合征、 中毒性休克综合征、 EB病毒感染等发热性疾病。

二、研究方法

收集282例患儿的临床资料，总结KD与iKD患儿的症状与体征、实验室检查资料，比较两组临床特点差异。

三、统计学处理

结 果

一、KD组与iKD组患儿的症状与体征比较

两组患儿均有发热，KD组患儿手足硬肿、指趾端脱皮、多形性红斑、眼结膜充血、口唇充血皲裂、草莓舌、颈部淋巴结肿大发生率均明显高于iKD组(P均<0.05)，且KD组患儿以发热、球结合膜充血最常见，而 iKD组主要为指趾端脱皮及手足硬肿， 其他症状均相对少见，见表1。此外，KD组患儿多以多形性红斑为首发症状，而iKD较早出现的症状为球结合膜充血，两者发热出现时间均在2周左右，见表2。

二、实验室检查

两组患儿均常见ESR、 白细胞、 血小板、CRP异常，KD组患儿中血红蛋白下降者及白细胞增多者比例高于iKD组，iKD组患儿中心肌酶升高者比例高于KD组(P均<0.01)，见表3。

三、影像学检查

iKD组患儿心电图检查示急性期窦性心动过速者比例高于KD组(P<0.01)。两组患儿其余影像学检查异常情况比较差异无统计学意义，见表4。

表1 KD组与iKD组患儿的各项症状与体征发生情况比较 例(%)

表2 KD组与iKD组患儿的各项症状与体征发生时间比较

表3 KD组与iKD组患儿的实验室检查指标异常情况比较 例(%)

表4 KD组与iKD组患儿的影像学检查异常结果比较 例(%)

四、治疗与转归

KD组234例患儿中，应用静脉注射丙种球蛋白(IVIG)联合口服阿司匹林治疗217例，治疗后症状控制197例(91%)，对IVIG治疗不敏感20例(9%)；因经济原因未用IVIG治疗17例。iKD组48例患儿中，应用IVIG联合口服阿司匹林治疗38例，症状控制28例(74%)，对IVIG治疗不敏感10例(26%)；因经济原因未用IVIG治疗10例。KD组患儿使用IVIG后退热时间为(31.9±12.6)h，iKD组为 (29.8±12.8)h，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。 KD组对IVIG不敏感的20例患儿中，合并冠状动脉损伤6例(30%)，CRP(107±49)mg/L；iKD组对IVIG不敏感的10例患儿中，合并冠状动脉损伤7例(70%)，CRP(171±80)mg/L。iKD组对IVIG治疗不敏感者比例高于KD组(χ2=37.117，P<0.01)，且iKD组对IVIG治疗不敏感者中合并冠脉损伤者比例高于KD组(P<0.05，Fisher确切概率法)，其CRP水平高于KD组(t=2.730，P<0.05)。

讨 论

KD是一种主要发生在5岁以下婴幼儿的急性发热出疹性疾病，属急性自限性血管炎综合征，发病率有逐年增高趋势，其中17%患儿(尤其是婴儿)为iKD[4]。

KD尤其是iKD的诊断有一定难度[5]。本研究显示，KD组患儿临床表现以发热、球结合膜充血最常见，70%以上有手足硬肿、 指趾端脱皮、多形性红斑、口唇充血皲裂、淋巴结肿大，而草莓舌相对少见。iKD组患儿以发热、指趾端脱皮为最常见症状，其次为口唇充血皲裂、球结合膜充血，其多项症状与体征发生率低于KD组，出现时间也晚于KD组，给临床诊断造成困难。此外，本研究中，KD组患儿多以多形性红斑为首发症状，而iKD较早出现的临床表现为球结合膜充血，这对于iKD的早期诊断提供了某种程度上的预测意义。

辅助检查方面，实验室检查结果提示两组患儿均有ESR、 白细胞、血小板、CRP的异常，其中iKD组患儿心肌酶升高者比例高于KD组，这可能与iKD患儿临床干预相对较晚、确诊困难有一定关系， iKD组患儿急性期窦性心动过速者比例高于KD组，提示iKD对患儿心血管影响更大，临床要重视对iKD患儿心血管并发症的预防。

治疗KD的中心环节是控制血管炎，防止形成冠状动脉瘤及血栓性栓塞。IVIG对KD冠状动脉病变疗效肯定[6]。本研究中，两组患儿均接受IVIG及阿司匹林治疗。结果显示，接受IVIG的KD组患儿91%对IVIG敏感，仅9%不敏感；iKD组患儿中对IVIG不敏感者比较明显高于KD组，占16%。此外，在对IVIG治疗不敏感的患儿中，iKD组合并冠状动脉损伤者比例高于KD组，其CRP水平亦高于KD组，提示iKD组患儿血管炎病情更严重，更易出现冠状动脉病变。因此，对CRP升高的iKD患儿应及时增加IVIG以外的治疗方法(如肾上腺皮质激素)，防止患儿出现冠状动脉病变。

综上所述，KD和iKD在临床表现和预后不尽相同，诊疗应分开对待，iKD患儿虽然临床表现不明显，症状出现时间相对较晚，但其对IVIG治疗反应不佳，更易出现冠状动脉损伤，因此要重视对iKD患儿心血管并发症的预防。

[1] Chaiyarak K, Durongpisitkul K, Atta T, et al. Clinical manifestations of Kawasaki disease: what are the significant parameters? Asian Pac J Allergy Immunol，2009，27:131-136.

[2] 王刑，林毅，苏英姿，等. 283例川崎病的临床分析. 中华儿科杂志，2004, 42: 609-612.

[3] Freeman AF, Shulman ST. Issues in the diagnosis of Kawasaki disease. Prog Pediatr Cardiol, 2004，19: 123-128.

[4] 李栋方，康颖，陆燕华. 川崎病67例临床分析. 新医学，2007，38：594-596.

[5] 陈旭央，王晓. 不完全川崎病36例临床分析. 温州医学院学报，2009，39：76-77.

[6] 谢利剑，俞岑妍，马晓静，等. 川崎病丙种球蛋白治疗策略与心脏冠状动脉病变的相关性研究：1998-2008上海地区调查报告. 临床儿科杂志，2009，27：901-905.