AMI患者QTd、Tp-e和Tp-e/QT的临床意义

杨艳芳 陈素

异常增大的跨室壁复极离散度(TDR)是恶性心律失常如室性心动过速、心室颤动发生的重要机制之一[1]。AMI早期易发生恶性心律失常是否也与之相关？目前评价跨室壁离散度的心电学指标主要有QT离散度(QTd)和T波峰末间期(Tp-e)。本研究观察了AMI患者心电图各指标QTd、Tp-e间期和Tp-e/QT及与室性心律失常发生的关系，旨在探讨各指标的临床意义及应用价值。

资料与方法

一、 一般资料

选择2012年1月至2013年5月在我院住院并经症状、心电图、心肌酶谱诊断为AMI的患者(AMI组)100例，男66例，女34例，年龄(62.2±12.8)岁。100例AMI患者进一步分为室性心律失常组(38例)和无室性心律失常组(62例)。室性心律失常类型包括：频发室性期前收缩、室性期前收缩二联律、成对室性期前收缩、多源性室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动。另选同期健康体检心电图正常者100名作为对照组，男65名，女35名，年龄(58.35±10.6)岁。排除束支阻滞、预激综合症、心房颤动、电解质紊乱等。各组年龄、性别比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、方 法

使用北京麦迪克斯公司生产的12道心电工作站，数据由同一医师在电脑上用电子标尺测量。Tp-e间期测量[2]：Tp-e为T波顶点至T波终点的时限。T波顶点为正向T波的峰点或负向T波的谷点。T波终点：以T波远侧支的切线与等电位线的交点为准，如出现U波，则取T波与U波交界的最低点作为T波终点。排除T波平坦、双向、基线飘移和干扰而影响测量的导联。有室性心律失常者采用发作前的3个连续正常窦性心搏的同步12导联心电图，无室性心律失常者采用检查中的3个连续正常窦性心搏的同步12导联心电图，各导联分别测取3个心搏测量数据的均值，再测取12导联数据的均值为该患者的Tp-e值。QTd的测量：各导联连续测量3个QT间期取其均值，从不同导联最长的QT间期减去最短的QT间期即得QTd。将所测Tp-e及QT值(比较各导联QT值，取最大值)输入电脑计算Tp-e/QT比值。

三、 统计学处理

结 果

一、 AMI组与对照组QTd、Tp-e和Tp-e/QT比较

AMI组Tp-e、Tp-e/QT明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组QTd比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 AMI组与对照组QTd、Tp-e和Tp-e/QT比较

二、 有室性心律失常组与无室性心律失常组QTd、Tp-e和Tp-e/QT比较

100例AMI患者中室性心律失常组Tp-e、Tp-e/QT明显高于无室性心律失常组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组QTd比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 有室性心律失常组与无室性心律失常组QTd、Tp-e和Tp-e/QT比较

讨 论

AMI早期易发生恶性室性心律失常， TDR异常增大是引起室性心动过速、心室颤动等多种恶性室性心律失常发生的电生理基础。Tp-e间期是TDR的量化指标，因此提出Tp-e及Tp-e/QT比值对室性心律失常可能具有预测价值。

本研究显示，AMI组的Tp-e、Tp-e/QT均较正常对照组明显延长(P<0.05)，100例AMI患者中发生室性心律失常组(38例)的Tp-e间期与Tp-e/QT均较无室性心律失常组(62例)显著延长(P<0.05)，说明Tp-e、Tp-e/QT对室性心律失常发生具有预测价值。研究表明，AMI早期由于发生局部心肌缺血，造成心室肌电活动异质性增大，TDR增大，导致体表心电图上的Tp-e、Tp-e/QT增大，心肌复极时易于出现早期后除极，并且在不同区域之间易形成功能性单相阻滞而在三层心肌之间折返，导致心肌的传导性和自律性异常，促使各种心律失常甚至心室颤动和猝死的发生。因此，Tp-e、Tp-e/QT对预测室性心律失常尤其是心源性猝死的发生有重大意义。

本研究中QTd在AMI组和对照组及有、无室性心律失常组之间差异均无统计学意义。与QTd相比，Tp-e和Tp-e/QT对恶性心律失常更敏感。1990年Day等首先提出QTd的概念，QTd反映M细胞复极空间上的异质性，评价的是心室复极的局部差异。Tp-e是指T波顶峰至T波终点的时限，代表整个心脏最早复极完毕至最晚复极完毕的时间，Tp-e间期可反映三层心肌细胞复极不均一造成的跨室壁离散度的大小[3]。Tp-e代表了在绝大部分心室肌复极以后小部分心室肌之间复极的离散度，这个时期已到心室复极晚期，绝大部分心室肌已恢复应激性，适时的兴奋便可以通过已经恢复应激性的传导途径传入折返环引起折返激动，造成心律失常，故Tp-e较QTd更精确地反映心室肌复极的不稳定性和不同步性[4]。Gupta等[5]研究认为，Tp-e/QT在不同种属、不同体质量、不同心率时保持相对恒定，更能准确反映心室肌跨壁复极离散度的变化。国内邱赟等[6]研究认为Tp-e/QT与恶性室性心律失常的发生有明显的相关性,可能是心源性猝死的一个重要预警指标。谢芳等[7]研究认为在ST段抬高的心肌梗死患者Tp-e增大，TDR增大，易发生室性心律失常。张萍等[8]研究发现与QTd相比，Tp-e能更好地反映心室复极过程，对冠心病室性心律失常的预测更有价值。

综上所述，Tp-e与Tp-e/QT可作为无创性心电图领域发展起来的新指标，对评估AMI的预后，尤其是室性心律失常方面有着重要的预警意义。

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[7] 谢芳，张倩.ST段抬高型急性心肌梗死T波峰末间期检测的临床意义.中国全科医学，2011，14:258-259.

[8] 张萍，邹长林，黄伟剑. Tp-Te间期和QTd在预测冠心病恶性心律失常中的价值研究.医学研究杂志，2013，42:94-97.