以反复跌倒发作为表现的脂质沉积性肌病临床及病理特征分析

马明明 王雪晶 丁雪冰 张钱林 宋 佳 李杜娟 孔令非 张杰文△

1)河南省人民医院神经内科 郑州 450003 2)郑州大学第一附属医院神经内科 郑州 450052 3) 河南省人民医院病理科 郑州 450003

以反复跌倒发作为表现的脂质沉积性肌病临床及病理特征分析

马明明1)王雪晶2)丁雪冰2)张钱林1)宋 佳1)李杜娟3)孔令非3)张杰文1)△

1)河南省人民医院神经内科 郑州 450003 2)郑州大学第一附属医院神经内科 郑州 450052 3) 河南省人民医院病理科 郑州 450003

目的 探讨以反复跌倒发作为突发临床表现脂质沉积性肌病(lipid storage myopathy，LSM)的临床特点、病理学改变、影像学诊断方法。方法 选取1例临床确诊的LSM患者，调查其发病情况、病程变化及误诊情况；对其临床表现、病理学及影像学等方面进行研究。结果 该患者青年起病，10 a病程，临床主要表现为反复发作的双下肢无力，类似缺血性脑血管病的跌倒发作。磁共振平扫及血管成像(MRA)未发现脑部损害。腓肠肌开放式肌肉活检:光镜下见肌纤维轻度大小不一，肌纤维胞浆内可见明显大量小空泡。结论 临床上貌似缺血性脑血管病的跌倒发作应注意与脂质沉积病相鉴别，头颅磁共振的和开放式肌肉活检是确诊该病的重要方法。

脂质沉积病；跌倒发作；神经功能

脂肪代谢包括脂肪酸的活化、转运和β氧化等一系列过程。脂肪酸代谢相关酶蛋白基因变异、酶缺陷时，肌细胞对肉碱的摄取、利用和脂肪氧化障碍，脂肪代谢出现异常。脂质沉积性肌病(lipid storage myopathy，LSM)是由于脂代谢异常，特别是长链脂肪酸代谢障碍，导致脂质成分在肌细胞内蓄积，引发骨骼肌病变的一组遗传代谢性疾病。临床主要表现为肌肉无力，临床应与多发性肌炎、 肢带型肌营养不良、慢性吉兰-巴雷综合征等神经肌肉病加以鉴别，而与缺血性脑血管病似乎无关。本文探讨1例临床上表现为貌似缺血性脑血管病跌倒发作，而影像和病理证实为脂质沉积病的在院患者，为脂质沉积性疾病的鉴别诊断提供了新的佐证。

1 临床资料

1.1 临床特征 女性，农民，37岁，以“跌倒发作10 a，再发3周”为主诉于2014-04-15就诊于河南省人民医院。10 a前患者无诱因行走过程中突发双下肢无力而倒地，伴咬肌无力，坐立位时抬头困难，无眼睑下垂，无晨轻暮重，在当地诊所给予活血化瘀、营养神经、抗血小板药物治疗(具体不详)2 d后完全缓解。此后每月发作1～2次。多次到当地医院就诊，诊断为“缺血性脑血管病”。3个月前，早上患者起床后感觉再次发作，双下肢无力，较以往发作明显，平卧位休息3 d后症状未完全缓解，在我省某县级医院治疗，行头颅CT报告腔隙性梗死。按缺血性脑血管病治疗1周后症状完全缓解出院。3周前患者再次在行走过程中出现跌倒发作，无恶心、呕吐、头晕等，在当地县医院继续给予抗栓、应用营养神经肌活血化瘀药物，症状持续无缓解，为进一步诊断来河南省人民医院治疗。既往患者体健，无高血压、糖尿病、心脏病等心脑血管危险因素，无外伤、手术等病史。无头痛史，无烟酒嗜好。

1.2 家族史及家族成员健康状况调查 患者兄妹3人及向上3代之内均无类似跌倒发作性病史，患者堂兄因煤气中毒有轻微智能损害；患者爷爷发现脑梗死，但经我省多位磁共振室影像专家会诊后确定为脑部老年脑改变。上述情况均与该患者临床表现无相关性。

1.3 内科及神经系统检查 患者T 36.5℃，P 75次/min，R 18次/min，BP 115/75 mmHg，内科系统检查无异常。神经系统体检患者神志清楚，对答切题，理解力、定向力、记忆力、判断力均正常。无谵妄、幻觉。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧眼球各向运动充分。双侧面部痛触觉正常。双侧咀嚼肌无力。双下肢肌力4级，坐立位时抬头困难，双上肢腱反射对称存在，双下肢腱反射消失，“一字步”及Romberg征难以合作。其他神经科体检无异常。

2 方法

阅读患者既往多次血常规、血糖、血脂、肝功、肾功、凝血全套、心电图和头颅CT、MRI检查结果并在本院对患者血常规、血糖、血脂、肝功、肾功、凝血全套、心电图和头颅MRI、双侧颈部血管超声再次进行检查，征得家属同意下行右小腿腓肠肌肌肉活检后，冰冻切片处理，送往本院病理科做HE、MGT、还原型辅酶Ⅰ-四氮唑还原酶(NADH-tetrazolium reductase, NADH-TR)、细胞色素C氧化酶(cytochrome C oxidase, COX)、三磷酸腺苷环化酶(adenosine triphosphatase, ATPase)等常规及组织化学染色。

3 结果

3.1 一般检查 既往血糖、血脂、肝功、肾功、凝血全套、心电图等多项检查均正常。本院血常规、肝肾功能、血糖、血脂、凝血全套均正常。2014-04-13我院心肌酶谱报告：CK 11486 U/L，LDH 2119 U/L，均较正常明显升高。

3.2 影像学资料 2014-04-11本院头颅及腰椎磁共振示：脑内少许腔隙灶，腰4～5、腰5～骶1椎间盘突出，腰3～4椎间盘轻度后膨。经我省多位影像专家会诊后确定脑内腔隙灶为生理性血管周围间隙，腰椎间盘突出但脊髓肌周围神经无明显受压，考虑与患者临床表现无关。

3.3 肌酶、肌电图和乳酸测定 2014-04-13本院心肌酶谱报告：CK 11 486 U/L，LDH 2 119 U/L，均较正常明显升高。2014-04-16 肌酶全套：CK 12 206 U/L，CK-MB 76.7 U/L，LDH 3 827 U/L，乳酸脱氢酶同工酶1：1 256 U/L，α-羟丁酸脱氢酶1 408 U/L。2014-04-16 肌酶全套CK 1 247 U/L，CK-MB 102 U/L，LDH 2 612 U/L，AST 185 U/L，α-羟丁酸脱氢酶2 536 U/L，乳酸脱氢酶同工酶1：887 U/L。2014-04-18血乳酸4.0 mmol/L(正常参考值1.55±0.42)。2014-04-16复查肌电图：四肢肌电图未见异常。

3.4 病理学检查 见图1。

图1 腓肠肌活检光镜下病理相 A、B：光镜下下见肌纤维轻度大小不一，肌纤维胞浆内可见明显大量小空泡；C、D：油红染色肌细胞内脂滴明显增加

4 讨论

Bradley等[1]于1969年首次报道了1例肌肉纤维内大量脂质沉寂的年轻女性患者，1972年Engel和Angelini[2]对脂质沉积性肌病(lipid storage myopathy，LSM)进行了详尽描述。国内自1990年曹佩芝等[3]报道2例LSM以来，至今已用近200多例报道[4-11]。而其临床上主要与多发性肌炎、 肢带型肌营养不良、 慢性吉兰-巴雷综合征等神经肌肉病加以鉴别，而与缺血性脑血管病似乎无关，也很少需与缺血性脑血管病进行鉴别。

本例年轻女性患者，以反复跌倒发作起病，虽然年龄不符，但临床发作特点与缺血性脑卒中的跌倒发作不易区别。加之头颅MRI表现多发的血管周围间隙，更加混淆了该患者的诊断问题。最后在我院发现肌酶、乳酸明显升高，腱反射下降、咀嚼肌无力，我们考虑为代谢性肌病可能。后多次复查肌酶明显升高，科内讨论曾认为有无肌营养不良和重症肌无力的可能。但最终的病理结果证实了脂质沉积性肌病。之后给予给予激素、左卡尼汀、辅酶Q10 、复合维生素B片、肌苷片、三磷酸腺苷、叶酸片、强的松片等治疗后病情明显好转。出院时肌力已恢复正常。目前随访出院后2个月未再出现类似发作，证实了脂质沉积性肌病的诊断。

此患者在外院多家单位诊断为缺血性脑血管病，误诊因目前检查设备不完善引起。目前我省不少县级医院还没有完善的影像学检查，且尚不具备开展肌肉活检的条件。加之脂质沉积症作为代谢性肌病的一种，病程本身既有反复发作的特点。但据国内报道，通常亚急性起病[6]。而此患者多次行走过程中突发跌倒，表现为急性发作的起病特征是误诊的重要原因，推测可能是该患者的的脂质代谢特征比较特殊。骨骼肌病理分析可以帮助诊断脂质沉积性肌病，但对于分型诊断没有特异性，需要生化检测、基因分析明确分型诊断。目前我省尚不具备对脂质沉积性肌病进行相关的生活检测及分型，在对该病人的后续研究中我们将对该患者进一步完善生物化学及基因分型，以期对该患者的临床表型作进一步合理探讨。

综上所述，脂质沉积性肌病作为神经肌肉疾病的常见类型，可以貌似临床上缺血性脑血管病的跌倒发作。详细的病史收集、完善的肌酶、肌电图、头颅磁共振成像，尤其是开放式骨骼肌活检后的病理检查可能是明确诊断的关键。病理确诊的脂质沉积性肌病患者，临床表型可各不相同，需要进行相关的生活检测及分型推测患者的不同发病机制。此研究可能为临床上脑梗死和神经肌肉患者的鉴别诊断和机制研究提供一定佐证。

[1] Bradley WG, Hudgson P, Gardner-Medwin D，et al.Myopathy associated with abnormal lipid metabolism in skeletal muscle[J].Lancet,1969, 1(7 593): 495-498.

[2] Engel AG, Angelini C.Carnitine deficiency of human skeletal muscle with associated lipid storage myopathy: a new syndrome[J].Science, 1973, 179(4 076): 899-902.

[3] 曹佩芝, 吕丹云, 夏谦.脂质沉积性肌病2例报告[J].中华神经精神科杂志，1990, 23: 216-218.

[4] 焉传祝, 卢家红.我国脂质沉积性肌病的病因研究历程[J].中华神经科杂志, 2011, 44(5): 300-303.

[5] 余姗姗, 卜碧涛.26例脂质沉积性肌病的临床特点[J].卒中与神经疾病, 2014, 21(1): 36-39.

[6] 袁泉, 王敏, 卢岩等脂质沉积性肌病的临床和病理特点[J].卒中与神经疾病, 2012, 19(5): 259-261.

[7] 窦海玲, 王金兰, 吕海东，等.脂质沉积性肌病10例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志, 2012, 28(4): 442-444.

[8] 奚剑英, 卢家红, 赵重波, 等.脂质沉积性肌病35例的临床特点及电子转移黄素蛋白脱氢酶基因突变分析[J].中华神经科杂志, 2011, 44(5): 314-321.

[9] 霍江涛, 刘伟, 徐金枝,等.脂质沉积性肌病临床及病理学特征的研究[J].神经疾病与精神卫生,2011,11(3): 277-279.

[10] 温冰, 焉传祝.中国人核黄素反应性脂质沉积性肌病多是由 ETFDH基因突变所致[J].中华神经科杂志,2010, 43(5): 363.

[11] 李伟, 焉传祝, 吴金玲，等.脂质沉积性肌病42例临床治疗和预后随访[J].中华神经科杂志,2007, 40(4): 229-231.

(收稿2014-05-14)

Clinical and pathological characteristics of lipid storage myopathy with recurrent drop attack

MaMingming＊,WangXuejing,DingXuebing,ZhangQianlin,SongJia,LiDujuan,KongLingfei,ZhangJiewen

＊DepartmentofNeurology,HenanProvincialPeople’sHospital,Zhengzhou450003,China

Objective To study the clinical and pathological characteristics of lipid storage myopathy with recurrent drop attack.Methods Comprehensive analysis of the characteristics of clinical, laboratory and pathological of a patient with lipid storage myopathy was carried out.Results The biopsy in the skeletal muscle showed many fibers contained numerous vacuoles which was stained by oil red O.The blood lactic acid and creatases concentration was higher apparently.No lesion was found in MRI.Conclusion It is difficult to diagnose lipid storage myopathy with recurrent drop attack, while skeletal muscle biopsy and pathological analysis is a trustworthy measure for the definite diagnosis of lipid storage myopathy.

Lipid storage myopathy；Drop attack；Never function

R363

A

1673-5110(2014)23-0019-03

△通讯作者：张杰文，E-mail：zhangjiewen9900@126.com