上颌窦内提升同期种植的临床效果观察

徐泽群

上颌后牙缺失在行种植义齿修复时常因牙槽骨吸收或上颌窦底过低等原因造成种植所需的骨垂直高度不足，给种植手术带来很大困难和风险甚至无法种植。1994年Summers[1]提出了经牙槽嵴抬升上颌窦底的微创手术即上颌窦内提升术，相比于上颌窦外提升术，其具有手术创伤小、方法简单易行、安全可靠和并发症少的特点。近年来在临床上得到越来越广泛的应用，并取得了良好的效果。本文对2009年1月-2012年12月在本科行上颌后牙缺牙区上颌窦内提升并同期植入种植体的18例患者进行了1～4年的随访观察，结果显示上颌窦内提升同期种植后的效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月-2012年12月因上颌后牙缺失，在无锡市第二人民医院口腔科就诊的患者18例，其中男12例，女6例，年龄20～61岁，平均年龄41岁。术前X片、曲面断层扫描显示上颌窦底高度（上颌缺牙区牙槽嵴顶至上颌窦底垂直骨高度）在5～8.5 mm，均无上颌窦病变。无严重心脏病、未控制的高血压和糖尿病等全身系统性疾病。共植入28颗ITI柱状螺旋种植体。

1.2 材料 瑞士Staumann公司ITI种植系统，BIOOSS人工骨粉（美国欧司波斯公司），上颌窦内提升器械（Straumann公司），直径2.8～4.2 mm。

1.3 手术方法 术前拍摄全景片、曲面断层扫描测量种植区上颌窦底高度及牙槽骨宽度，评估上颌窦有无炎症、牙槽骨密度和邻近软组织情况。计划合适长度和直径的种植体。常规消毒铺巾，用含1：100 000肾上腺素的2%阿替卡因注射液对牙槽突颊腭侧黏膜下进行局部浸润麻醉。切开缺牙区牙槽嵴顶黏膜，翻瓣剥离粘骨膜，显露牙槽突。球钻定位，先锋钻预备种植窝至距离上颌窦底约1～2 mm处。根据选取的种植体型号逐级扩大种植窝至所需直径，选用合适型号的冲顶器械（通常是根据种植体直径及种植部位牙槽骨密度选择与牙槽窝相同直径或小一级的冲顶器），轻轻敲击冲顶提升上颌窦底骨质及窦底黏膜至种植需要的高度。此时根据提升的高度植入（或不植入）在备洞时收集的自体松质骨或人工骨粉或二者的混合物。植入相应长度和直径的种植体，旋入愈合螺帽，缝合粘骨膜，检查鼻腔无渗血。

1.4 术后处理 术后拍全景片观察上颌窦底形态及种植体进入上颌窦的深度。予抗菌药物常规抗感染治疗1～3 d。口腔卫生宣教，嘱患者1周内不能用力擤鼻涕，并予复方氯己定或苯扎氯铵溶液口腔含漱。1周后拆除缝线，3个月后复诊拍摄全景片观察种植体与骨结合情况，骨结合成功后行上部结构修复。

1.5 随访 所有病例上部结构修复前（根据骨结合情况不定时）、修复后3、6个月及以后每半年复诊，检查种植体稳定性、周围牙周情况，并拍摄全景片和局部数字片，观察上颌窦底高度、上颌窦有无炎症、种植体周围有无阴影及牙槽骨吸收情况。随访4年。

2 结果

本组病例植入的种植体长度为8～10 mm，直径4.0～4.8 mm，均采用非埋置式缝合方式，术中未发生上颌窦黏膜穿孔。术后全景片示提升上颌窦底高度为1.5～6 mm。1周拆线时，患者口腔卫生状况佳，种植体初期稳定性良好无松动，周围黏膜无红肿，切口一期愈合。所有病例在上部结构修复前（术后4～6个月）检查种植体稳定无松动，牙周情况佳。拍全景片显示种植体均与牙槽骨产生了良好的骨结合，上颌窦无炎症，周围牙槽骨无阴影。所有病例在上部结构修复后的1～4年的随访观察期内，种植义齿稳定无松动，能行使正常的咀嚼功能，观察期内种植义齿存留率100%。全景片示提升上颌窦底高度为1.5～6 mm，种植体周围牙槽骨垂直吸收（1±0.5）mm，未发生上颌窦炎。

3 讨论

3.1 上颌窦内提升的适应证 上颌后牙缺失后，常常因为牙周炎等原因导致牙槽骨严重吸收，上颌窦的气腔化增大[2]，造成上颌牙槽突骨高度不足，给种植修复带来很大困难。1996年，Jensen等提出将RBH分为4类。A类：RBH≥10 mm，可以采用常规的种植方法；B类：7 mm≤RBH≤9 mm，可以采用单纯上颌窦内提升术植入种植体；C类：4 mm≤RBH≤6 mm，采用上颌窦内提升植骨术植入种植体；D类：RBH<4 mm时，一般采用上颌窦开窗植骨延期种植体植入术。近年来的临床研究表明，上颌窦提升术不仅可以有效解决上颌骨垂直高度不足而无法种植修复的难题，还可以取得理想的成功率[3-4]。上颌窦底提升术根据径路不同，目前主要有上颌窦外侧壁径路的上颌窦外提升术和牙槽嵴径路的上颌窦底内提升术[5]。上颌窦外提升术由Tatum[6]于1986年提出并应用于临床。但上颌窦外提升术需要在上颌窦前壁开窗，手术创伤较大，且在剥离上颌窦黏膜时极易发生上颌窦黏膜的破裂穿孔。Summers[1]于1994年提出了微创上颌窦底挤压提升术，即在种植窝底部距离窦底2 mm处用骨挤压器沿种植体植入的方向敲击挤压，利用产生的挤压力造成窦底骨板和黏膜向窦内提升，达到增加上颌牙槽骨高度的目的。与上颌窦外提升术相比，上颌窦底内提升术主要有以下几个优点：（1）手术创伤小，容易操作，手术并发症少，安全系数高；（2）在上颌牙槽骨密度较低时利用骨挤压器挤压松质骨，可以适当增加种植体与周围牙槽骨的摩擦力，从而提高了种植体植入时的初期稳定性；（3）疗程相对较短，治疗费用相对较低。正因为此，随着近年来口腔种植技术的不断发展，上颌窦底内提升术也越来越受到临床种植医师的喜爱。

3.2 上颌窦底提升幅度 关于上颌窦底提升高度的问题，曾有学者认为，如果采用上颌窦内提升并同期植入种植体的最小剩余牙槽骨高度为5 mm，低于此高度将无法保证种植体植入后的初期稳定性，因而采取延期种植[7-8]。且在提升高度超过5 mm时，存在很大的上颌窦黏膜撕裂的风险。邱立新等[9]对122例上颌后牙缺失患者采用冲压法提升上颌窦底，不使用植骨材料，窦底提升幅度为2～5 mm，所有种植体均发生了有效骨结合。但近年来随着相关文献报道的增多，这种认识逐步得到改变，Nedir等[10]采用单纯上颌窦内提升术同期植入25颗ITI种植体，最大幅度提升达7 mm，最后也达到了很好的初期稳定性。亦有文献报道，在上颌缺牙区牙槽骨高度仅2 mm时采用上颌窦内提升同期行牙种植术取得了成功[11]。

本文报道的病例共28颗种植体，在一定的提升范围内，植骨与不植骨均获得了较好的远期效果。且提升幅度较大时，植骨能获得更多的垂直骨高度，其中本组病例中上颌窦底最高提升幅度约6 mm，远期效果亦良好。这可能与选取种植体时尽量选择了直径较粗的种植体有关，直径较粗的种植体可以增加与牙槽骨的有效接触面积，增大了种植体与牙槽骨之间的摩擦力，种植体可以获得更好的初期稳定性。且在牙槽骨骨质密度较低的情况下，钻孔备洞时扩至比种植体直径低1～2级的直径，使用骨挤压器挤压扩大种植窝，以增加种植体周围的骨密度，亦增加了种植体植入后的初期稳定性。此外，这还可能与近年来种植体表面处理技术及表面涂层工艺的不断改进有关。

3.3 上颌窦内提升术的主要并发症 上颌窦内提升术比较常见的并发症有窦黏膜穿孔、死骨形成和上颌窦炎。其原因与术者的临床经验和操作的熟练程度有关。随着口腔种植器械的不断研发以及手术方式的不断创新和完善，上颌窦提升术在得到临床上越来越广泛应用的同时，其并发症也在不断地减少。如近年来学者们提出了内窥镜辅助下窦底提升术、超声骨刀的应用以及上颌窦水冲击疗法等，这些方式方法均有效减少了上颌窦黏膜穿孔这一最主要的并发症的发生几率，同时减少了术中其他的并发症。

综上所述，在选择合适病例的前提下，上颌窦内提升术具有手术创伤小、操作简单易行、术后并发症少以及成功率高的优点，上颌窦内提升并同期种植体植入术能有效地扩大种植适应证，能有效解决上颌后牙缺失时因牙槽骨垂直高度不足而无法种植的难题，且取得了较好的临床效果。

[1]Summers R B.A new concept in maxillary implant surgery：the osteotome technique[J].Compendium，1994，15（2）：154-156.

[2]Ulrich J，Johannes K.Reconstruction of the severely resorbed （Class VI）jaws：routine or exception?[J].J Craniomaxillofac Surg，2000，28（1）：1-4.

[3]Krennmair G，Krainhofner M，Schmid-Schwap M，et al.Maxillary sinus lift for single implant-supported restorations：a clinical study[J].J Oral Maxillofac Implants，2007，22（3）：351-358.

[4]Emmerich D，Att W，Stappert C.Sinus floor elevation using osteotomes：a systematic review and meta-analysis[J].J Periodontol，2005，76（8）：1237-1251.

[5]Lai H C，Zhang Z Y，Wang F，et al.Resonance frequency analysis of stability on ITI implants with osteotome sinus floor elevation technique without grafting：a 5-month prospective study[J].Clin Oral Implants Res，2008，19（5）：469-475.

[6]Tatum H Jr.Maxillary and sinus implant reconstructions[J].Dent Clin North Am，1986，30（2）：207-229.

[7]Leblebicioglu B，Ersanli S，Karabuda C，et al.Radiographic evaluation of dental implants placed using an osteotome technique[J].J Periodontol，2005，76（3）：385-390.

[8]Noumbissi S，Lozada J，Boyne P，et al.Clinical，histologic，and histomorphometric evaluation of mineralized solvent-dehydrated bone allograf （Puros）in human maxillary sinus grafts[J].J Oral Implantol，2005，31（4）：171-179.

[9]邱立新，胡秀莲，陈波，等.上颌窦底冲压提升法种植修复122例缺牙的临床观察[J].中华口腔医学杂志，2006，41（3）：136-139.

[10]Nedir R，Bischof M，Vazquez L，et al.Osteotome sinus floor elevation without grafting material：a 1-year prospective pilot study with ITI implants[J].J Clin Oral Implants Res，2006，17（6）：679-686.

[11]Li T F.Sinus floor elevation：a revised osteome technique and its biological concept[J].Compend Contin Educ Dent，2005，26（9）：619-626.