同侧带蒂腓骨转移治疗创伤性胫骨骨髓炎、骨缺损

陈宏峰 王 亮 甄相周 杨彦亭 张 兵 远东涛

漯河医学高等专科学校第二附属医院骨科 漯河 462000

高能量创伤所致的严重胫骨开放性骨折，若处理不当，常发生胫骨慢性骨髓炎合并大段死骨形成。由于炎症反应反复发作、骨破坏坏死，或清创时去除大块死骨，最终将导致大段骨缺损。这种病例常经历多次手术，小腿软组织中有大量瘢痕形成，血管条件往往不理想。故临床上处理较为棘手。我院2007 －01—2011 －01 间采用同侧带蒂腓骨转移(ipsilateral pedicle vascularized fibula transportation)的方法治疗6例创伤性胫骨慢性骨髓炎、骨缺损的病例，随访6～51个月，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组6例，男5例，女1例，年龄28～52 岁，平均40 岁。损伤原因:5例为车祸致胫骨开放性骨折，1例因爆炸伤导致胫骨开放粉碎性骨折。其中5例既往行切开复位钢板内固定术，1例行石膏外固定保守治疗。后均因继发感染导致骨吸收，形成骨缺损。清创去除死骨后胫骨缺损范围为5～8 cm，平均6.1 cm。4例患者小腿胫前有窦道形成，伴脓性渗出。详细资料见表1。其中2例慢性骨髓炎无明显感染征象患者一期行腓骨转移手术，4例急性骨髓炎患者经过1 期清创、填充抗生素骨水泥间隔物后3～6个月后再2 期行腓骨转移术。

1.2 手术方法 (1)术前准备:术前均常规行X 线摄片、CT 扫描和下肢血管造影，以明确骨缺损和下肢血管状况。急性感染、伴有窦道渗出者，取窦道分泌物行细菌培养和药敏实验，并根据实验结果，选用敏感抗生素全身用药4～6周控制感染，同时加强创口换药。慢性骨髓炎、无明显感染征象者，可一期行腓骨转移手术。(2)病灶清除:急性骨髓炎伴有窦道形成的患者，若经抗生素和创口换药处理无效，可行清创术彻底清除感染病灶。术前沿窦道注入2～3 ml 亚甲蓝使坏死病灶染色，去除死骨，彻底去除无活力的坏死组织，用3%过氧化氢及生理盐水交替冲洗3 遍，并以洗必泰溶液浸泡10 min，彻底咬去硬化骨，打通髓腔，以拌有敏感抗生素的骨水泥置于骨缺损区，维持患肢长度。清创术后3～6个月，待窦道完全愈合，复查血常规、CRP 无感染征象后可行同侧带蒂腓骨转移术。(3)同侧带蒂腓骨转移:采用硬膜外或全身麻醉。取侧卧位，患侧在上。取小腿后外侧弧形切口，起自腘窝后外侧缘，至外踝上方，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，经腓肠肌与腓骨长肌之间隙进入，拉开拇长屈肌，暴露腓血管，分别向远近端延长游离。根据胫骨缺损的部位选择腓骨瓣截取的位置，并选择合适的血管蒂。若为胫骨中上段缺损，可选择以腓动脉为蒂的顺行骨瓣，分离腓动脉至其与胫后动脉分叉处，以使骨瓣达到最大的活动度;若缺损部位在胫骨中下段，可选择以外踝上方7～13 cm 的腓动脉与胫后动脉交通支为蒂的逆行骨瓣，但在切断近端腓动脉蒂之前需先将其夹闭，观察腓骨瓣的血运情况，如果骨瓣血供良好，方可结扎切断;如果缺损在胫骨中段，顺行和逆行骨瓣皆可。伴有腓骨陈旧性骨折者，在截取腓骨时应尽可能避开骨折的部位。暴露胫骨骨缺损处，取出填充的骨水泥，局部剥离胫骨外侧骨膜，切除骨端间纤维组织及硬化骨端，凿通髓腔。根据切除腓骨之两端形状和长度，在胫骨两端凿槽。带蒂腓骨上下两端分别嵌入胫骨上下两端骨槽内，各以两枚皮质骨螺钉固定腓骨段两端于胫骨上。如果固定仍不够稳定，则用桥式锁定钢板置于胫骨后外侧跨移植区加固。如果切取腓骨远端低于在踝关节面上5 cm，会影响下胫腓联合的稳定性，下胫腓联合处需打磨植骨融合，并以2 枚3.5 mm 松质骨螺钉固定。逐层缝合切口。长腿石膏托固定。(4)术后处理:如果固定不够坚强，石膏托固定6周，然后去除石膏托，进行踝关节和膝关节的被动和主动活动。如果固定可靠，术后1 天即可在医生指导下进行患肢膝关节和踝关节的被动屈伸活动。术后1周可进行CPM 机功能锻炼并开始主动活动。术后6周可拄拐不负重行走。术后3～6个月随访摄X 片示转移腓骨愈合后方可开始部分负重行走。一般6～8个月后方可完全负重。

1.3 疗效评价 肢体功能按照Enneking 系统［1］进行评价，其内容包括肢体疼痛、功能活动、自我感觉、支具使用、行走功能及步态改变等6个方面，每方面按患者自述和功能评测结果记为0～5 分，6个方面的总分除以满分(30 分)，即可得出患肢达到正常肢体功能的百分比。影像学评估则按照国际挽救肢体讨论会上制定的“同种及带血管骨移植放射学评价方法”［2］，包括移植骨愈合速度、骨折吸收、移位以及移植骨直径变化比较等内容。

2 结果

所有患者均获随访，随访时间6～51个月，平均29.5个月。所有患者均达到骨愈合，愈合时间4～6个月，平均5个月。移腓骨愈合后均明显增粗，接近胫骨水平。术后患肢功能评分17～27 分，平均22 分。无骨髓炎复发及再骨折发生，没有患者出现关节僵硬、踝关节不稳等并发症，亦无神经损伤和内固定松动断裂发生(见表1)。

表1 创伤性胫骨骨髓炎、骨缺损病例资料

3 讨论

3.1 胫骨骨髓炎、骨缺损的治疗方法 胫骨骨髓炎继发长段骨缺损的处理是非常棘手的问题。选择短缩肢体或是截肢虽然治疗周期短，但是往往很难让患者接受。目前的主要的重建方式包括:用不带血供的髂骨块移植、同种异体骨移植、Illizarov 骨延长术进行骨搬运以及带血供的骨移植等。而对于超过6 cm 的大段骨缺损，最佳的治疗方式还是带血供的骨移植［3－4］。

不带血供的骨块往往同时包括有活力的和坏死的骨块，而在骨愈合的过程中，坏死部分很难被有活力的骨块爬行替代，尤其是缺损较大时，很容易出现延迟愈合或是不愈合。大段同种异体骨移植的愈合时间也较长，且排异反应较大。Illizarov 的牵张成骨技术用于治疗胫骨大段骨缺损有其独到的优点，但是它也有钉道感染、骨接合处不愈合、带支架时间长等缺点，而且其临床操作较为复杂，治疗周期长，影响了其临床推广。

随着显微外科技术的发展，带血供的骨移植已经成为治疗骨髓炎继发长段骨缺损的主要方法。带血运的骨块不但可以修复骨缺损，还可以增强受区的抗感染能力，减少了感染复发和再次感染的风险。而相对于髂骨、肋骨等其他植骨来源，腓骨移植在治疗四肢长管骨骨缺损时更为理想:(1)腓骨在断面呈三角形，是以皮质骨为主的长管骨，具有良好的抗弯曲和支撑的力学特性;(2)腓骨移植后，生物力学环境发生改变，在应力的不断刺激下，腓骨的骨膜下可以不断成骨增粗，逐渐胫骨化，可部分代替原胫骨强度;(3)腓骨长度较长，可以修复较大的骨缺损，Ito 等［5］曾报道了切取26 cm 长的腓骨进行移植并获得成功。

3.2 手术时机的选择 进行腓骨移植术的手术时机需要根据患肢的感染控制情况来确定。如果感染控制较好，可以1 期清创去除死骨并行腓骨移植重建。而若合并急性感染我们则采用分期手术治疗的方法。首先彻底清创，去除死骨及无活力的软组织，并以伴有敏感抗生素的骨水泥填充于骨缺损区。术后继续抗感染治疗，3～6个月后待感染得到有效控制后再行骨重建术。这样可以有效的预防腓骨移植术后感染复发。有文献报道，1 期行骨重建术的术后感染复发率高达30%［6］，我们对4例急性感染的患者采用了分2 期治疗的方式，随访过程中未出现感染复发。用拌有敏感抗生素的骨水泥填充于骨缺损区，可以维持肢体的长度，同时抗生素的局部使用也有利于感染的控制。至于拌入骨水泥中抗生素的选择并不确定，浅表窦道的细菌培养结果有时并不能代表深部感染灶的感染情况。根据我们的经验和既往文献报道，约70%的感染由凝固酶阴性的球菌或金黄色葡萄球菌引起，而其中一半均为耐甲氧西林的耐药菌［7］。在选择抗生素时，可以使用万古霉素等广谱糖肽类抗生素，与妥布霉素联合使用可以更加精确的控制感染。

3.3 同侧腓骨转移和游离腓骨移植的比较 采用带血管的腓骨瓣修复胫骨长段骨缺损的方法主要有2 种:一是取健侧带血管蒂的游离腓骨移植(free vascularized fibular graft)，另外是取患侧带血管蒂的腓骨转移。Taylor 等［8］在1978年最早报道了第一例游离腓骨移植，这种手术方式保留了患肢腓骨的支撑作用，而且同时也保留了小腿部分肌肉的附丽点，有利于患肢术后的骨愈合和功能恢复。文献报道［9］，游离腓骨移植和同侧腓骨转移两种方法进行比较，前者的骨愈合时间和功能恢复情况均要优于后者，本组6例患者均为高能量损伤，且大都接受过切开复位内固定手术，小腿内有大量的瘢痕组织，术前血管造影显示胫前动脉变细，血管条件较差。进行游离腓骨移植难度较大，所以选择同侧腓骨转移术更为安全可靠。和游离腓骨移植相比，同侧腓骨转移具有以下优点:(1)手术避免了吻合血管，难度较小，成功率高，缩短了手术时间;(2)保留了胫前动脉;(3)保留了腓骨周围的软组织和主要血供;(4)减少了供区的并发症;(5)转移腓骨表面可以植皮。所以该术式在处理软组织和胫前血管条件欠佳的胫骨骨髓炎、骨缺损病例时具有一定的优势。同时同侧腓骨转移后早期强度较低，且无法处理同时伴有较大软组织缺损情况下的重建。而若同时合并大面积的小腿肌肉损伤，则不宜进行同侧腓骨转移，因为在分离腓骨的同时会进一步加重肌肉的损伤，导致术后严重的小腿和足部功能障碍。同样，如果患肢胫后动脉被阻断或腓动脉是足部的主要供血动脉，也应视为同侧腓骨转移术的禁忌。因此术前进行血管造影评估下肢的血管情况是十分必要的。

Chacha 等［10］用同侧腓骨转移的方法治疗了11例因创伤继发感染所致的胫骨骨缺损的患者，缺损范围在2～12 cm，平均随访42个月，移植腓骨愈合时间4～6个月，除1例患者因继发腘动脉血栓而截肢外，其余10例患者成功。Atkins 等［11］用同样的方法治疗5例创伤性长段胫骨缺损的患者，其缺损范围在12～18 cm，术后以Illizarov 环形外固定支架固定，效果满意。Toh等［12］同样采用同侧腓骨转移治疗19例胫骨骨缺损患者，缺损范围1～11 cm，术后随访98个月，1例患者术后再发骨折，2例出现延迟愈合，其他疗效满意。本研究中6例患者采用同侧腓骨转移治疗均成功，随访期间未出现明显的并发症，固定方式的选择。

同侧腓骨移植后，由于缺少腓骨支撑作用，患肢处于相对不稳定的状态。为达到腓骨与胫骨良好的愈合，稳定固定十分必要。文献报道有单独使用螺钉固定、外固定支架固定或钢板内固定。由于单独使用螺钉固定强度有限，术后往往需要辅以石膏或支具外固定，影响患者早期的功能锻炼。外固定支架存在钉道感染的风险，同时长期使用支架给患者的生活也带来了很多不便。本研究6例患者使用了螺钉联合钢板桥式固定的方式，保证腓骨两端都与胫骨紧密接触，并且术后允许早期进行功能锻炼。随着锁定技术的推广，利用锁定钢板来固定转移的腓骨也有文献报道［13］，锁定技术利用其内固定支架的原理可提供很好的角稳定性，使移植部位的压应力经过钢板传导，减少局部的应力集中，从而减小再骨折和内固定失败风险。另外锁定钢板不需与骨面紧密贴合，避免了对髓外血供的进一步破坏。本研究中有1例患者使用了LCP 进行固定，效果良好，术后第1 天即允许功能锻炼。

综上所述，严重创伤所致胫骨骨髓炎、骨缺损，经过多次手术治疗，遗留大量手术瘢痕，软组织和血管条件往往不理想，修复重建困难较大。选择同侧带蒂腓骨转移进行治疗，具有手术操作简单，风险小，成功率高，并发症少等优点。结合螺钉和钢板进行固定，固定强度高，有利于患者早期功能锻炼。本组6例患者采用同侧带蒂腓骨转移均取得了良好的治疗效果，值得在临床进一步推广。

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