结肠癌完整结肠系膜切除术的淋巴结清扫和短期疗效研究

张志强 卢云锋

河南安阳市人民医院普外科 安阳 455000

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，其中超过1/2 为结肠癌，手术仍是目前治疗结直肠癌的首选方法。传统上，直肠癌由于局部复发率较高，预后差于结肠癌，但随着全直肠系膜切除术(TME)手术的普及，直肠癌的局部复发率大大降低，预后显著改善。而结肠癌的手术进展却不明显，一些国家的直肠癌预后甚至超过了结肠癌［1］。为了将结肠癌切除术标准化，提高手术的质量和疗效。Hohenberger 等［2］于2009年首次提出CME(Complete mesocolic excision)的概念，即在直视下锐性分离脏层筋膜层和壁层筋膜，保证脏层筋膜的完整，获得被脏层筋膜完全包被的整个结肠系膜，暴露并结扎供血动脉起始部，最大化地清扫淋巴结。本研采用过回顾性对照研究的方法，探讨完整结肠系膜切除术(CME)治疗结肠癌的淋巴结清扫效果和短期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组研究对象为本院2011 －03—2013 －05 间因结肠癌初次入院，接受择期开腹CME 根治性切除术治疗的56例患者。按相同条件选取2009 －01—2011 －02 间同一手术治疗组施行传统结肠癌根治术的49例结肠癌患者作为对照组。本研究不包含合并肠梗阻需急诊手术，术前行新辅助化疗及Ⅳ期结肠癌患者。患者术前均行纤维结肠镜检查，病理结果证实为结肠腺癌。手术由同一组医生施行，由同一医师担任主刀医生，均为R0切除。CME 组与对照组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

表1 2 组病例一般资料统计表

1.2 手术方法 两组手术前均行充分术前准备。对照组结肠癌患者行传统结肠癌根治术，切除相应病变部位结肠并清扫区域淋巴结，切除肠管远近切缘距肿瘤距离至少达10 cm，淋巴结清扫范围包括:肠周、中间和供血血管根部淋巴结。CME组患者行完整结肠系膜切除术:在直视下，沿胚胎发育的先天层面在结肠及其系膜的脏层筋膜和壁层筋膜之间的无血管间隙锐性分离，保证脏层筋膜的完整无撕裂，直达结肠供血血管的根部，充分暴露结肠供血血管的起始部部，高位中央结扎主干血管，清扫肠系膜根部周围淋巴组织。根据供血动脉血管弓走行方向和范围，确定切除肠管范围，整块切除结肠及其系膜。

1.3 观察指标 记录淋巴结清扫数量，术中出血量、手术时间。术后密切观察围手术期的症状和体征，观察排气排粪时间，手术并发症发生情况。

1.4 统计学处理 所有实验数据应用SPSS11.5 统计软件处理，计量资料以均数±标准差表示，两组间均数比较采用成组t 检验;计数资料以卡方检验行统计分析。以P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

两组均无住院死亡病例，CME 组淋巴结清扫平均数量(22.6 ±8.9)枚，对照组淋巴结清扫平均数量为(15.2 ±6.3)枚，CME 组明显多于对照组，两组相比差异有统计学意义(P ＜0.01)。两组中Ⅲ期患者阳性淋巴结清扫均数相比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。两组平均手术时间、平均术中出血量、术后排气排粪时间比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。术后并发症情况:CME 组不全肠梗阻1例，切口感染3例，乳糜漏3例。并发症率12.5%。对照组不全肠梗阻2例，出血1例，切口感染4例，下肢深静脉血栓1例，并发症率16.3%。两组术后并发症发生率的比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表2 2 组手术效果比较

3 讨论

Heald 提出的“神圣平面”并不仅局限于直肠，直肠系膜周围存在的由胚胎发育形成的明确的解剖学平面，也存在于结肠周围，即脏壁层筋膜及两者间的疏松无血管间隙，脏层筋膜呈“信封样”覆盖结肠系膜。结肠脏壁层筋膜间的疏松结缔组织即Told 筋膜，形成整个Told 融合平面，该平面就是CME 的手术操作平面。根据以上解剖学原理，CME 手术强调锐性分离脏壁层筋膜，保证脏层筋膜的完整无撕裂，因为破坏脏层筋膜可能导致肿瘤细胞的腹腔播散。结肠系膜的前后两层均被脏层筋膜所覆盖，象“信封”一样包裹结肠及其引流淋巴管道、淋巴结、支配血管和脂肪组织。结肠的淋巴引流被这种“信封”结构局限于系膜内，而开口于血管根部，所以对间位结肠行整块切除，只要在Toldt 间隙操作，锐性剥离脏层筋膜，并尽量保证后叶脏层筋膜的完整，就能整块、彻底地切除肿瘤和系膜组织，保持结肠系膜的完整性，获得由完整结肠系膜包被的手术标本，从而达到淋巴结清扫的最大化，防止因结肠系膜内血管及淋巴引流暴露引起肿瘤播散，防止肿瘤残留。Hohenberger［2］认为保证手术标本的系膜包被完整和血管根部高位结扎是提高结肠癌手术质量，改善患者预后的重要措施。传统的结肠癌根治术的观念认为，升降结肠并无系膜存在，所有血管和淋巴组织被认为位于后腹膜后方，并未认识到升降结肠系膜及其脏层筋膜的存在，也未强调锐性分离壁层和脏层筋膜，保证脏层筋膜完整无撕裂，因此传统的结肠癌根治术，可能只切除了结肠系膜的前叶，造成后叶淋巴结及癌巢残留，成为肿瘤复发的根源。Toldt 平面为先天形成的无血管间隙，沿着这一平面进行解剖，无需刻意寻找输尿管等结构，可以避免损伤肾、输尿管、生殖血管和自主神经等腹膜后结构。我们发现CME 手术术野更清晰，层次更清楚，虽然本研究中两组术中出血量，差异无统计学意义，但CME 组有减少的趋势。传统的结肠癌根治术在寻找输尿管的过程中，必然破坏壁层筋膜结构，在解剖结构不清楚的状态下容易造成输尿管和生殖血管等腹膜后结构的损伤。所以CME 手术符合肿瘤学根治的规范，符合现代精准外科的理念。

CME 手术同时也强调联合根部结扎结肠血管(central vascular ligation)的重要性。结肠癌的淋巴结转移首先到达结肠旁淋巴结，范围一般距原发灶10 cm 以内，然后沿营养动脉转移到中间淋巴结及中央淋巴结。根据淋巴结转移的途径，CME 手术要求在完成锐性分离脏层筋膜和壁层筋膜后，根部结扎相应供血动脉并完成区域淋巴结的清扫，根据供血动脉血管弓走行，确定切除肠管范围，整块切除结肠及其系膜。结肠癌有跳跃式淋巴结转移的特点，当第1 站淋巴结有转移时，第3 站淋巴结也常发现有转移［3］。所以根部结扎供血动脉并N3 淋巴结清扫显得十分重要。CME 手术通过完整分离脏层筋膜和壁层筋膜，可以充分暴露结肠血管根部，确保N3 淋巴结的清扫，有助于区域淋巴结清扫最大化。West 等的研究比较了CME 和传统D3 根治术，CME 淋巴结清扫的数量明显增加，切除肠管的长度更长，相应的系膜面积更大，但阳性淋巴结数目的差异并无统计学意义［4］。本研究显示:CME 手术组较传统根治手术组清扫区域淋巴结数量显著增加，阳性淋巴结数目的差异无统计学意义，和West 的研究基本一致，表明CME 手术较传统根治手术根治性更好。有文献表明无论淋巴结是否转移，清扫的淋巴结数目与患者预后呈正相关，增加切除数目对患者预后均有益［5］。Hohenberger［2］对接受R0切除的1329例结肠癌患者研究发现，实施CME 可以降低5年局部复发率，5年肿瘤相关生存率由82.1%上升到89.1%。结肠癌CME 根治术增加清扫淋巴结的数量，有望改善结肠癌预后。

近年的文献证明，虽然CME 手术比传统结肠癌手术能清扫更多的淋巴结，但术后并发症率并无明显增加［6－7］。本研究显示，与传统根治术相比，CME 手术的术中出血量、手术时间、术后排气排粪时间，术后并发症发生率比较无统计学意义，证明CME手术虽然手术范围扩大，但并不增加手术风险及术后并发症发生率。本研究中CME 组有2例患者术后出现淋巴漏.可能与在进行中央血管暴露、清扫中央淋巴结过程中淋巴管离断有关，故CME 手术应注意预防淋巴漏的发生。

CME 不是单纯的扩大手术，而是建立在胚胎解剖学原理基础上，符合现代精准外科的理念的结肠癌标准化手术。结肠癌CME 根治术增加清扫淋巴结的数量，提高手术质量，符合肿瘤学根治的规范，不增加手术风险。CME 术后短期疗效良好，有望改善结肠癌预后。

［1］Siegel R，Naishadham D，Jemal A. Cancer statistics，2012［J］.CA Cancer J Cin，2012，62(1):10 －29.

［2］Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et a1.Standardized surgery for colonic cancer:complete mesocolie excision and central ligation－technieal notes and outcome［J］.Colorectal Dis，2009，11(4):354 －364

［3］Chen SL，Bilchik AJ.More extensive nodal dissection improves survival for stages I to III of colon cancer:a population －basedstudy［J］.Ann Surg，2006，244(4):602 －610

［4］West NP，Kobayashi H，Takahashi K，et a1.Understanding optimal Colonic Cancer Surgery:Comparison of Japanese D3 resection and European complete mesocolic excision with central vascular ligation［J］.J Clin Oncol.2012，30(15):1 763 －1 769.

［5］Liang JT，Huang KC，Lai HS，et a1. Oncologic results of laparoscopie D3 lymphadenectomy for male sigmoid and upper rectal cancer with clinically positive lymph nodes［J］. Ann Surg Oncol，2007，14:980 －990.

［6］west NP，Hohenberger W，Weber K，et a1. Complete mesocolic excision with central.Vascular ligation produces all oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon［J］.J Clin Oncol，2010，28:272 －278.

［7］Bertelsen CA，Bols B，Ingeholm P，et a1.Can the quality of colonic surgery be improved by standardization of surgical technique with complete mesocolic excision?［J］. Colorectal Dis，2011，13:1 123 －1 129.