基层医院单孔腹腔镜手术治疗异位妊娠临床分析

钟富莲 黄赛君 王咸英 刘江洪

广东深圳市光明新区人民医院 深圳 518000

经自然孔道内镜外科(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是近年来出现的新概念和新技术，其基本理念是减少或者隐藏手术瘢痕，减轻术后疼痛，促进术后康复等［1-3］。近年来，经脐单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic singlesite surgery，LESS)应运而生。自2012 -10—2014 -01 间，我院对30例异位妊娠患者行LESS 手术，并与同期传统腹腔镜方法进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将60例异位妊娠患者随机分为观察组和对照组，各30例，年龄18～35 岁(平均26.8 岁)。观察组已婚20例，未婚10例，平均年龄26.3 岁。对照组已婚22例，未婚8例，平均年龄27.1 岁。两组患者的一般资料差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组术前均行血常规、尿常规、生化、电解质、凝血功能、心电图、胸透等检查，各项检验指标正常，清洁脐部。观察组:气管插管全身麻醉。消毒、铺巾、清洁脐孔。于脐轮上缘行一长约1 cm 弧形切口，气腹针穿刺，充气，形成气腹。置入10 mm穿刺套管后，置入腹腔镜观察。评估经脐单孔手术的可行性后，延长脐部切口至2 cm 后再置入5 mm 穿刺套管2个，置入加长可弯分离钳、超声刀等进行操作。(1)输卵管切除术:提起一侧输卵管伞端，沿输卵管系膜，超声刀凝切至输卵管峡部，将输卵管切除。标本袋封口套绳上绑一根长丝线后经脐部10 mm穿刺套管置入标本袋。将标本放入袋中自脐部切口取出。(2)输卵管开窗取胚术:在患侧输卵管肿块部分输卵管系膜内注入稀释后的垂体后叶素6U。双极电凝患侧输卵管肿块部位输卵管系膜对侧缘。电钩沿输卵管纵轴方向切开输卵管，予冲洗器冲洗、分离输卵管壁与胚胎组织，完整分离胚胎组织后电凝止血，吸引器吸出标本。吸出困难的置入标本袋取出。合并输卵管积水时，分离伞端粘连，于伞部处用电钩穿一小孔达输卵管腔，弯钳伸入管腔内，使开口呈十字型扩大。在开口外侧离边缘约0.3 cm处之浆膜层，电钩电凝一周，浆膜层挛缩，使得开口外翻。术毕放出腹腔内气体，拔出套管。3个0 可吸收线缝合脐部穿刺孔处筋膜，皮下组织间断皮内缝合。对照组:全身麻醉成功后，消毒、铺巾、清洁脐孔。在脐正中上缘行10 mm 切口，进气腹针，充气，形成气腹。10 mm 套管穿刺入腹，置镜观察。右下腹麦氏点置入5 mm 套管，左下腹相对于麦氏点位置或右侧耻骨联合上方2 cm 处置入5 mm 套管，进器械操作，步骤同LESS 组。术后处理:两组术后均按临床路劲处理，术后第3 天切口常规换药，抽血复查血HCG、血常规。

1.3 统计学处理 采用SPASS13.0 统计软件对数据进行卡方检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术均顺利完成，病检符合率为100%。两组手术时间比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。术中失血量比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。术后肛门排气时间、离床时间观察组均短于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。术后止痛药应用比例对照组明显高于观察组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。随访6个月，两组患者均无切口疝等并发症发生，观察组脐部切口愈合好，体表无明显手术瘢痕。

表1 2 组术中、术后情况比较

3 讨论

3.1 LESS 在基层医院的可行性 近年来，腹腔镜-内镜外科医师共同提出了NOTES ，即通过人体口腔、阴道、直肠进入盆腔实施手术。脐作为胚胎时期的自然孔道，既能够达到隐藏腹部瘢痕的效果，又避免了经胃、阴道或直肠的感染问题，还可以使用常规腹腔器械.因此，LESS 是现阶段最为可行的经自然孔道内镜外科技术。由于LESS 仅在脐上缘有一切口，愈后基本看不到瘢痕，因此具有更好的腹部美容效果，更容易被女性患者所接受。2009年Fad 等［4］实施13例妇科单孔腹腔镜手术，包括子宫双附件切除术、肿瘤细胞减灭术、输卵管卵巢切除术等。2011年南方医科大学珠江医院妇产科报道了《全国首例单孔腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤》［5］。由此看来，对于各种复杂的妇科手术，如果术者镜下操作熟练，同样有望进行单孔腹腔镜手术。而在基层医院，异位妊娠的患者很多，且大多年轻。本组患者平均年龄26.8 岁，部分尚未结婚，观察组有10例未婚、对照组有8例未婚，她们都有强烈的美观意愿，而异位妊娠可能发生破裂大出血，危及生命。所以在传统腹腔镜开展得很熟练的基层医院推广LESS 手术是必要的、可行的。

3.2 LESS 与传统腹腔镜手术比较 LESS 除了具有微创、美观、体表“无瘢痕”等优点外，还具有术后并发症发生率低、术后疼痛和住院时间短［6］等优点。两组术中失血量无明显差异，术后肛门排气时间、术后离床时间观察组均短于对照组。术后止痛药的应用比例观察组明显低于对照组，观察组手术时间长于对照组的原因为:(1)单孔操作器械之间不能形成有效的夹角，操作难度相对增大。(2)刚开始单孔操作手术医师有个熟练过程。

3.3 注意事项 (1)病例选择应由易到难，先尽量选择盆腔无粘连或粘连较轻的患者。(2)必须由腹腔镜手术操作熟练且经验丰富的医师施术。(3)术中止血确切，尽量保证组织离断后创面无出血。(4)术中操作仔细、准确、电凝、电切时确保周围无肠管及其他重要脏器、组织。(5)必要时可配合举宫器举宫以充分暴露术野。

［1］张忠涛，郭伟.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(1):10 -11.

［2］张忠涛，周晓娜. 经自然孔道内镜外科技术发展现状与展望［J］.中国实用外科杂志，2009，29(1):35 -37.

［3］Marescaux J，Dallemagne B，Perretta S，et al. Surgery without sears:report of transluminal cholecystectomy in a human being［J］.Arch-Surg，2007，142(9):823 -826.

［4］Fad AN，Escobar PF. Laparoendoscopic single - site surgery(LESS)in gynecologic oncology:technique and initial report［J］.Gynecoloncol，2009，114(2):157 -161.

［5］刘木彪，蔡慧华. 全国首例单孔腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤［J］.南方医科大学学报，2011，31(9):1 619 -1 621.

［6］周克水，章由生.妇科经脐单孔腹腔镜手术50例报道［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(1):23 -24.

［7］钟广春.经脐单孔腹腔镜妇科手术47例临床分析［J］. 海南医学，2013，24(11):1 685 -1 687.