经肛门外切除低位直肠癌保肛手术68例分析

纪 龙 (吉林省长春市朝阳区人民医院外科，吉林 长春 130021)

直肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤，在大肠癌中所占比例高达65%，其发病率继胃癌和食道癌之后，在胃肠道恶性肿瘤中居于第三位。直肠癌的发病原因可能是遗传因素、社会环境和饮食习惯，其中遗传性非息肉性结直肠癌(HNPCC)错配修复基因的缺陷是最为常见的遗传性结直肠癌。同时直肠癌的高危因素主要是直肠息肉、食物纤维摄入量不足以及蛋白质和动物脂肪的摄入量过高。低位直肠是腹膜返折以下直肠的简称，据统计，低位直肠癌的患者人数约占直肠癌总人数的70%～75%，且男性患者是女性患者的2～3倍。虽然在直肠癌早期治疗效果最佳，但是大多数患者在确诊时已经到了直肠癌的中晚期，手术治疗不仅加大了致残性，而且降低了治愈率，因此，一旦发现排便习惯改变，甚至出现血便和脓血便的临床症状时，要及时到医院就诊。随着医疗技术的快速发展，传统的Miles手术治疗方法已经逐渐被结直肠吻合保肛术所替代，该手术不仅可以根治性切除病灶，而且可以保留原位肛门的功能和保护自主神经的功能，其效果已经得到了大家的认可。目前，我院使用经肛门外切除低位直肠癌保肛手术收到了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2009年11月～2013年7月我院收治的直肠癌患者68例，男47例，女21例;年龄30～62岁，平均年龄46岁;肿瘤下缘距齿状线1.5～5.3 cm，平均3.4 cm。

1.2 手术方法［1］:采用硬脊膜外麻醉或者静脉复合麻醉的全麻方式，患者是取截石位的体位，当麻醉药物发挥药效时，切口、进腹后找到肿瘤位置，用纱布条将肿瘤之上的肠腔进行阻断，并从远端的直肠腔内注入 1000 mg 5-氟嘧啶。肿瘤的切除要采用TME原则:在距离腹主动脉1 cm处将肠系膜下的动静脉结扎，并彻底清除淋巴结，随后将紧靠皮下神经内侧的盆脏层筋膜剪开，使用剪刀或者电刀沿着盆壁的脏与壁层筋膜之间，完全切除左右腹下神经内侧的脏层筋膜、肿瘤、直肠周围系膜、淋巴、血管和脂肪组织，直到肛提肌为平面状态为止，把近端距肿瘤15 cm处的结肠离断后，采用荷包缝合的技术缝合近残端，同时把大小适中的吻合器底座放置到近残端后，收紧和打结荷包，留到吻合时使用。用直角钳把肿瘤远端2 cm处夹闭，用生理盐水通过肛门冲洗远端，用紧靠在直角钳的闭合器关闭直肠远端，把直角钳和闭合器之间的直肠离断后，将肿瘤组织切除，将肛门扩大后把吻合器经肛门放入完成结直肠的端端吻合，吻合完毕后，使用肠钳将距离吻合口5 cm处的结肠夹闭，通过肛门注入生理盐水直至结肠与吻合口充盈为止，可以观察吻合不全和有无渗漏情况，若有渗漏的情况出现，则用丝线把缝合加固;若没有渗漏的情况出现，则用生物黏合胶在吻合口四周涂一层，用于保护吻合口。在吻合结束后，要用大量的蒸馏水冲洗，有利于清洁腹腔和清除失活的组织。在左坐骨结节内侧切一小口，戳入盆腔中引出骶前引流管一根，将结肠和骨盆腹膜固定，使吻合口放置到腹膜外。手术后开通引流管给予负压进行引流，需要引流一个星期左右，直至患者可以排便又没有漏时，才可以拔除。手术后一个星期内要扩肛。在手术后两个星期就可以进行常规的化疗，具体化疗方案和疗程依据患者病情而定。

2 结果

所有患者都采用经肛门外切除低位直肠癌保肛手术，在手术后一个月内所有患者的吻合口没有渗漏情况，切口没有出现感染，每天大便次数为4～10次。对本组68例患者进行2年随访，结果如下［2］:复发转移导致死亡的患者0例;局部复发的患者0例;远处转移的患者0例;吻合口狭窄的患者0例。总之，存活率为100%，并且患者的生活质量良好。

3 讨论

近年来，胃肠道恶性肿瘤中直肠癌的发病率和致残率越来越高，给人们的身体和生活带来了严重威胁。诱发直肠癌的饮食因素主要是长期食物纤维摄入量不足，而蛋白质和动物脂肪的摄入量过高。目前，直肠癌在大肠癌中所占比例高达65%，而低位直肠癌的患者人数约占直肠癌总人数的70%～75%。目前，低位直肠癌的治疗手段主要是手术切除，但是对于低位直肠癌晚期患者来说，无法保住肛门的传统Miles手术治疗方法已经不能满足需求，随着医疗技术的快速发展，肛门外切除低位直肠癌保肛手术(结直肠吻合保肛术)得到了广泛应用，我院采纳该技术解决了晚期无法保住肛门的问题。肛门外切除低位直肠癌保肛手术不仅可以根治性切除病灶，而且可以保留原位肛门的功能和保护自主神经的功能。因此，应用肛门外切除和保肛手术治疗低位直肠癌后，其存活率明显提高，且致残率明显降低，值得临床推广。

［1］ 常永春，曲心宇，费保刚，等.低位直肠癌保肛手术68例临床观察［J］.中国当代医药(肿瘤专题)，2011，18(17):107.

［2］ 王平瑜，白雪峰，牛嫣阳，等.经肛门外切除低位直肠癌保肛手术68例分析［J］.中华普外科手术学杂志(电子版)，2012，6(1):30.