产道血肿的临床分析及预防

陈 丽 (广东省江门市恩平横陂镇中心卫生院，广东 江门 529461)

产道血肿是临床上阴道分娩常见的并发症之一。血肿形成主要是因为在阴道分娩过程中，血管的破裂出血导致血液稽留在外阴、阴道等部位。产妇产后的临床症状和预后与产道血肿的大小及出血量密切相关。血肿大、出血量多会造成较严重的状况，可因失血过多导致贫血、休克，甚至危及生命。早期产道血肿比较隐蔽，产妇常无明显症状。待局部胀痛明显时可发现血肿已经扩大，此时临床处理困难。故在阴道分娩中及早发现血肿并进行正确的处理，针对可能出现血肿的产妇采取积极的预防性措施，避免产道血肿的形成尤为关键。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院产科经阴道分娩的 4986例产妇的病例资料，其中有24例产妇产后发生产道血肿。产妇平均年龄(28.4±7.2)岁，分娩孕周为37～41周，平均孕周为(39.8±2.7)周，均为足月分娩。新生儿平均体重为(3.74±1.22)kg。

1.2 产道血肿情况:产道血肿直径1.5～6.4 cm，平均(3.8±2.5)cm。血肿的发生部位:侧切口处12例，阴道壁8例，穹窿部4例。血肿的发现时间:大部分血肿均在产后2小时内出现血肿，本组中有19例，占79.2%;在产后2小时至24小时内共发现5例，占20.8%。

1.3 分娩方式及产程:24例产妇中自然分娩15例，占62.5%;臀位牵引5例，占20.8%;胎头牵引4例，占16.7%;对行臀位牵引和胎头牵引的搀扶在分娩过程中均行左侧会阴切开术。产程:第二产程延长者11例，占45.8%，均行左侧会阴切开术;8例自然分娩，占33.3%，其中5例为急产。总产程时间范围为1.5～17.6 h，平均总产程为(9.6±8.1)h。

2 结果

临床症状:发生产道血肿后，产妇在短时间内均会出现不同程度的临床症状。大多在分娩时或分娩后出现阴道、肛门的坠胀疼痛感。随着血肿的不断增大，相伴随出现的因压迫尿道和膀胱导致的排尿困难、尿潴留等症状。血肿内出血量多者可出现休克症状如:面色苍白、出冷汗、脉搏细速及血压下降等。

本研究中，24例产道血肿的产妇中13例(占54.2%)出现排尿困难并尿潴留。行阴道检查可发现阴唇增厚肥大伴随皮肤黏膜呈现出紫色样变化，阴道变狭窄。血肿壁肿胀紧张，触之疼痛感明显，产妇肛周皮肤可出现瘀斑。若血肿出现在腹膜后则可在腹股沟区域及一侧髂凹处触及血肿的包块和明显的触痛。

3 讨论

3.1 产道血肿的病因

3.1.1 妊娠合并症:妊娠合并相关疾病导致患者在分娩的过程中出现血管破裂、血液积聚形成血肿。妊娠合并高血压者主要病理机制在于产妇全身小动脉痉挛、血管管腔狭窄，血管的脆性增加和组织缺血缺氧及微血管发生病变从而导致血管破裂形成血肿。妊娠合并肝炎或肝内胆汁淤积症者因肝功能受损，肝脏合成的凝血因子减少，凝血酶原降低，导致产妇的凝血机制不完善，凝血功能受损从而容易出血形成血肿。妊娠合并血液疾病者因血小板减少，血小板聚集功能下降从而容易出血导致产道血肿。妊娠合并阴道炎者的阴道组织发生炎症感染性病变，导致组织充血水肿，组织脆性增加，致使血肿形成。

3.1.2 产程异常:产程的时间过短则发生急产，急产时软产道尚未充分完全扩张，胎头便快速下降导致产道组织的损伤，发生组织血管的撕裂出血致血肿。反之产程时间过长，如第二产程延长或发生滞产时，则因为分娩时间过长，软产道血管长时间受压发生坏死破裂从而引起血肿［1］。初产妇阴道及会阴组织比较紧致，分娩时阴道急剧地扩大，容易导致阴道组织内的血管崩断出血导致血肿。

3.1.3 助产操作:助产操作未掌握阴道助产指征;催产素的使用不合适;第二产程未适当正确助产，致使胎儿娩出过快;分娩时未注意保护会阴并进行会阴侧切术;缝合切口时未对合良好;止血缝合不彻底;缝后后留有死腔或缝线不紧;产后检查产道不仔细;产道或血管损伤发现不及时等均是在助产操作中会出现的问题，这些问题均会导致产妇产后血肿的发生。

3.2 产道血肿的处理方法

3.2.1 处理方法及结果:切开血肿、清除血块、结扎血管、保证止血、缝合腔隙，预防感染。24例中血肿切开引流者15例，占62.5%，保守治疗者9例，占37.5%。经过合理的治疗处理后22例患者血肿均在3～7天消退吸收，2例患者血肿变小，无再出血。15例产道血肿因形成较大，产道局部明显肿胀及疼痛，均给予外科手术切开治疗。其中7例产妇血肿直径大于5 cm，给予充分切开暴露、清除血肿内血块后按照解剖层次分层缝合。5例产妇血肿小于5 cm，切开引流后行连续或间断缝合。3例产妇的血肿发生在原缝合部位，拆除缝线后清理积血并进行止血缝合。9例患者保守治疗主要给予止血、局部清洁冷敷结合抗感染对症治疗。其余治疗根据其失血量的多少和全身情况给予补液、输血及抗休克抗感染治疗［2］。

3.3 预防措施

3.3.1 产前预防:积极治疗妊娠合并症。妊娠高血压患者根据病情给予解痉镇静处理，积极控制血压，尽量待血压及全身情况稳定后进行分娩。合并肝炎及肝内胆汁淤积者，维生素K注射可进行预防性使用，其主要机理是:促进凝血酶原及纤维蛋白的形成，从而防止出血及血肿形成。合并血液疾病的患者给予血小板、白蛋白等血液成分的补充，从而减少分娩过程中的大出血发生。合并阴道炎者需积极控制炎症局部抗感染［3］。

3.3.2 产时预防:主要包括以下几点:①心理预防:分娩过程中的疼痛和不适对于产妇是一次巨大的心理和身体的挑战，产妇容易恐惧和紧张，甚至放弃配合和主动，导致宫缩乏力，甚至发生大出血。指导产妇放松呼吸，配合呼吸、屏气和腹压防止抬头娩出过快导致的会阴撕裂血肿形成。②观察和处理产程:避免不必要的干预措施及滥用催产素致宫缩过强。分娩中出现宫缩乏力时为防止产程延长应及时采取措施如给予缩宫素等。出现会阴弹性差或高度水肿时，为保护会阴可适当切开会阴。③产道检查:胎儿及抬头娩出后，仔细检查产道情况，充分暴露损伤部位，结扎止血出血点后缝合，缝合注意松紧度及不留死腔，缝合后再次检查有无渗血及肿胀。如阴道可疑有血肿时，需行常规肛查以排除血肿。

3.3.3 产后预防:正常分娩后观察2小时，在观察的过程中主要询问产妇有无会阴或肛门坠胀感、疼痛感、便意感、阴道流血等，必要时做阴道及肛门的检查。观察产妇有无烦躁不安、面色苍白、血压下降等休克症状。确认无异常后将产妇转出产房，回病房后继续加强观察，随时警惕产道血肿的发生，及早进行处理。产道发生血肿除正确处理后，应保持会阴的清洁、注意体位引流，防止恶露污染和伤口的感染，可适当采用物理疗法促进伤口愈合。

［1］ 许俊莲.产后阴道血肿10例诊疗体会［J］.吉林医学，2012，33(6):1268.

［2］ 曾 建.分娩致阴道血肿的原因分析及预防［J］.吉林医学，2012，33(1):64.

［3］ 顾丽萍.43例产道血肿患者的临床观察［J］.中国医药导报，2011，8(8):163.