以胸部为主的胸腹联合伤患者的急救与护理体会

韩凤英，张连杰，刘世梅 (吉林大学第一医院胸外科，吉林 长春 130021)

胸腹联合伤是指同一致伤因素作用下，发生胸腹腔脏器及膈肌的损伤，属于多发伤范畴，本病伤情复杂，常合并胸腹内多器官同时损伤，休克发生率高，危及生命，死亡率可达25% ～30%［1］。因此医护人员密切配合、快速诊治，给予紧急处理，尽早手术对挽救患者的生命具有重要意义［2］。对我院2010年1月～2013年6月收治的52例严重的以胸部为主的胸腹联合伤患者的救护经过进行回顾，报告如下。

1 临床资料

本组患者52例，男43例，女9例，年龄12～77岁，致伤原因:车祸26例，刀刺伤15例，高空坠落伤9例，挤压伤2例。主要伤情:一侧血气胸29例，双侧血气胸23例，血气胸合并多根多处肋骨骨折47例，合并重度肺挫伤37例，合并气管、支气管断裂3例，心脏穿透伤2例。血气胸合并腹腔脏器伤:肝破裂12例，脾破裂17例，胃破裂4例，另外合并颅脑、脊柱、四肢骨盆损伤25例。本组治愈好转48例，死亡4例，3例死于失血性休克，1例死于心脏穿透伤。

2 护理

2.1 患者入院后，进入重症监护病房，立即给予吸氧，保持呼吸道通畅。一般采用鼻塞或面罩充分给氧，氧流量4～6 L/min。迅速清除口鼻腔分泌物，有舌根后坠者将舌根拉出，取下活动性假牙，昏迷者应取平卧位，头偏向一侧，防止分泌物阻塞气道，引起窒息。意识清醒者鼓励并协助患者有效地咳嗽咳痰，并注意观察呼吸频率、节律、深浅度的变化，以及颜面、口唇及肢端末梢有无紫绀，若患者出现呼吸困难，呼吸＞30次/min，心率增快，血氧分压下降，发绀明显时立即给予气管插管或气管切开，应用人工呼吸机辅助呼吸，加强气管湿化，以利气体交换，改善换气功能。如发现肺水肿或急性呼吸窘迫综合症，选用PEEP更为合理有效［3］。本组6例应用人工呼吸机辅助呼吸，4例行气管切开，2例行气管插管，用机时间1～6 d。

2.2 立即在上肢或颈外静脉建立2条以上静脉通路，迅速补充血容量，纠正休克。本组8例入院时伴有休克。及时纠正休克是抢救成功的关键。输入加温平衡液，在15～30 min滴入1 000～2 000 ml液体，迅速扩充血容量，晶体与胶体之比3:1，使其即恢复血容量，补充功能性细胞外液，又能达到合理稀释血液，改善血液动力学状态，有利于氧的输送［4］。必要时静脉切开，以免延误救治。严密观察血压、尿量变化，尿量观察每小时记录一次，尿量每小时超过30 ml是休克缓解的有效指征。随时调节静脉滴注滴速，控制输液速度达到既能有效纠正休克，又能避免肺水肿、心力衰竭、肾功能衰竭和灌注损伤的目的，同时应密切注意有无输液反应［5］。

2.3 严密观察病情变化，立即给予心电监护，严密观察患者意识、瞳孔、面色、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度并做好记录。对于胸腔闭式引流术后患者，观察气泡溢出情况及引流液颜色、性状及量，每小时引流量＞100 ml，应及时报告医生。若有心脏压塞症状或胸腔闭式引流量大(≥200 ml)时，应紧急剖胸，做好术前准备［6］。严重的以胸部为主的胸腹联合伤病情复杂，常合并多器官、多系统损伤，病情重，变化快，其中多根多处肋骨骨折者会出现胸壁浮动、纵膈摆动，可引起反常呼吸，从而严重影响心肺功能，必须紧急处理，如浮动范围较小，可用软毛巾或厚敷料盖于伤处，用胸带加压包扎固定胸廓，或直接在伤处粘贴相应型号的胸部护板。如浮动范围较大需协助医生紧急手术。更为严重的损伤有气管、支气管断裂、心脏穿透伤等。严重的以胸部为主的胸腹联合伤，胸腔内损伤严重又常常与外观表现不符，如心脏穿透伤临床表现仅为大量血胸，其抢救成功的关键在于迅速正确的诊断和及时的手术，因此要求护士要具有敏锐地观察能力，在病情的动态变化中准确判断，与医生密切配合为抢救生命赢得时间。本组1例心脏穿透伤患者，急诊行开胸心脏缝合修补术，挽回生命。

2.4 胸部有开放性伤口应立即用无菌纱布封闭，使开放性气胸变成闭合性气胸，对张力性气胸可在伤侧第二肋间锁骨中线处插一粗针头，减轻胸腔内压力，然后行胸腔闭式引流，尽快改善呼吸功能［7］。术前不要清除体表血块及身体内存留的刀、钢筋等异物，防止再次引起大出血。本组有一建筑工人不慎高空坠落，致使一钢筋由肛门插入，经腹腔穿过膈肌进入胸腔，急诊行剖胸、剖腹探查术，术中取出钢筋。

2.5 抢救成功后病情基本稳定及手术后患者应加强并发症的预防。

2.5.1 低氧血症、坠积性肺炎及肺不张的预防:严重的以胸部为主的胸腹联合伤患者创伤后及手术后疼痛剧烈，疼痛不仅可以诱发神经性低血压，还使患者呼吸浅快，不敢咳嗽，造成气管分泌物潴留，易发生低氧血症、坠积性肺炎及肺不张，因此疼痛护理尤为重要。首先，用胸带包扎固定胸廓，减少胸廓的活动，从而减轻疼痛，再根据病情给予口服、肌肉注射或微量泵持续泵入止痛剂，并注意观察镇痛效果及药物的不良反应。对意识清醒的患者，讲解疼痛的的可能性，减轻焦虑恐惧心理，提高对疼痛耐受力，减轻咳嗽时引起的疼痛。预防低氧血症、坠积性肺炎及肺不张，首先教会患者有效地咳嗽咳痰的方法，即嘱患者深呼吸3～5次后，再深吸一口气屏住，张口用力爆发性咳出。对痰液粘稠不易咳出者给予雾化吸入、翻身扣背协助排痰。对无力咳嗽咳痰者给予协助排痰，可用手指按压刺激气管，引起咳嗽 。对痰液较多粘稠且无力咳嗽咳痰者可采用鼻导管吸痰，必要时气管镜吸痰或气管切开吸痰，吸痰时注意无菌操作，防止发生呼吸道感染。膨肺护理，鼓励患者深呼吸、咳嗽咳痰、吹气球，教会患者使用深呼吸训练器，促进肺膨胀，从而避免肺不张的发生。本组通过上述护理低氧血症得以纠正，均无肺炎、肺不张发生。

2.5.2 压疮的预防:对于颅脑、脊柱损伤，四肢骨盆骨折患者预防压疮护理非常重要，最好为患者应用气垫床，并协助患者翻身1次/2 h，脊柱损伤者要轴线翻身，加强受压部位皮肤保护及骨突出处按摩，促进血液循环，防止压疮发生。本组患者无压疮发生。

2.5.3 预防静脉血栓形成，帮助患者按摩活动肢体，也可以使用防下肢静脉血栓泵进行预防。一旦确诊深静脉血栓形成，应协助患者患肢抬高30°角制动，并积极溶栓治疗。本组患者无静脉血栓形成。

3 小结

严重的以胸部为主的胸腹联合伤患者，病情危重、复杂多变，得不到及时救治，直接危及生命并影响预后，因此，早期急救与护理十分重要。在急救过程中，动态的病情观察，严密的呼吸及循环系统监测为医生的诊断和治疗提供可靠依据，准确及时分秒必争地配合医生抢救并提供安全、有效、快速的救护措施，可为挽救生命赢得时间。这就要求护士具有高度责任心、扎实的医学理论知识，熟练的护理操作技能。对病情的动态发展具有敏锐的观察能力，准确的判断能力。在疾病过程中，严密观察病情变化，发现异常及时报告医生 ，尽早处理解决，以防止病情恶化，促进患者早日康复。

［1］陶 红.急救护理［M］.北京:人民卫生出版社，2003:8.

［2］湛 薇.胸腹联合伤的急救护理体会［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，7(19):7.

［3］王文英.87例胸外伤患者临床护理体会［J］.吉林医学，2012，33(3):8.

［4］李一鸣，陈书盈，许若娇，等.胸腹联合伤患儿急救护理［J］. 南方护理学报，2004，11(6):40.

［5］庞 燕，孔德明，刘明华.严重胸腹联合伤53例急救护理［J］. 齐鲁护理杂志:下半月刊(外科护理)，2010，16(3):4.

［6］王 灿，张 平，高云瀚，等.92例胸腹联合伤临床分析［J］. 中华创伤杂志 2003，6(19):6.

［7］孙世凤.48例胸腹联合伤观察与护理［J］.吉林医学2010，31(11):32.