腹腔镜下脾脏切除28例治疗体会

殷杰，刘俊，朱日祥，郑宇

(南通大学医学院附属海安医院普外科，江苏海安 226600)

Delaitre 等［1］1991 年报道了第1 例腹腔镜下脾切除术(Laparoscopic splenectomy LS)以来，腹腔镜脾切除术在各地逐渐开展起来。目前腹腔镜脾切除术已成为治疗脾脏疾病的一种有效的手术方式。但在我国目前开展腹腔镜脾切除术例数还不是很多，处在探索阶段［2］。我院2009 年8 月至2012 年10 月期间共施行了28 例腹腔镜脾切除术，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组患者28 例，男12 例，女16例，年龄31～76 岁(平均52.47 岁)。其中脾脏外伤12 例，门静脉高压脾脏功能亢进7 例，原发性血小板减少性紫癜6 例，脾脏血管瘤2 例，脾脏囊肿1 例;所有28 例患者术前检查均明确诊断，B超下测量脾脏长径为9.2～14.0 cm (平均12.7 cm)。脾脏外伤12 例，患者术前生命体征均平稳，血流动力学尚稳定，腹部B 超或CT 示脾脏有挫裂伤、包膜下血肿伴有少量腹腔积液，无多发性肋骨骨折，亦无脊椎或骨盆骨折，无合并其他腹腔脏器严重损伤;门静脉高压脾脏功能亢进7 例，腹部B超术前评估脾脏长径≤14 cm，无上消化道出血病史;原发性血小板减少性紫癜6 例，在血液科骨髓穿刺确诊，正规内科药物治疗6 个月以上无效，血小板计数＜40.0 ×109g/L;脾脏血管瘤患者2 例，脾脏大小正常或轻度肿大，术后的病理证实海绵状血管瘤;脾脏囊肿1 例，排除寄生虫性囊肿。

1.2 手术方法 患者常规术前保留胃肠减压和留置导尿，行气管内插管全麻，术中采用斜坡分腿位，头高25°～45°，向右侧倾斜30°，腰部垫高约10 cm。术者站于患者两腿之中，助手都站于患者的右侧，显示器置于患者的左侧。一般采用四孔法(剑突下方、脐孔下缘、左锁骨中线或偏上、左腋前线肋缘下)进行操作。首先脐下1 cm 作切口置入穿刺鞘，建CO2气腹，压力维持于13～15 mmHg(1.6～2.0 kPa)，置入腹腔镜。分别于剑突下、左侧肋缘下、左侧锁骨中线交叉点处及左侧腋前线分别置入穿刺鞘。左侧腋前线平脐处之穿刺鞘作主操作孔，将左侧肋缘下和左侧锁骨中线交叉点处trocar 作为副操作孔，置入分离钳，于剑突下穿刺鞘内置入无损伤抓钳。手术时，首先用腹腔镜全面探查腹腔、盆腔，尤其胰尾、脾门、大网膜等处，若发现副脾，应一并予以切除［3］。接着用无损伤抓钳将脾下极上抬，超声刀分离脾肾韧带、脾膈韧带，尽可能增大胃、脾脏之间的空间。用无损伤钳向右侧上方牵拉胃体，充分暴露脾胃韧带，用超声刀逐步切断脾胃韧带直至脾上极，一般使用Hem-o-lock 夹闭胃短血管近端。钝性分离背侧的脾胰间隙，避免伤及胃和胰尾。在处理脾门血管前仔细分离出胰腺上缘脾动脉，该处用一枚Hem-o-lock 夹闭脾动脉。接着完全游离出脾蒂，置入一次性切割缝合器离断脾蒂，切下标本。将一次性标本袋置入腹腔，开口处作缝线标记。将脾脏装入标本袋，稍扩大左侧肋缘下切口，从该处取出标本。脾囊肿、脾脏血管瘤患者则尽可能保持标本完整性，适当扩大切口予取出。血液病患者则可将脾脏充分粉碎后取出，并不影响病理检查。最后用生理盐水反复冲洗脾窝，置入负压引流管引出后缝合切口。

2 结 果

本组28 例患者中，1 例脾脏功能亢进及2 例脾脏外伤术中中转开腹，主要原因为脾门处紧密粘连，解剖困难不慎引起大出血。另外l 例患者术后出现胸腹部皮下气肿，未予特殊处理，3 天后自行吸收。手术出现并发症6 例(21.4%)，包括术中出血3 例，术后胰漏2 例，术后再出血1 例，无死亡病例，所有患者均治愈出院。25 例手术成功患者，手术时间120～230 min (平均185 min)，术中出血量55～650 mL (平均185 mL);发现副脾2例，均位于脾门处，术中一并切除。所有患者术后1 天鼓励下床活动，术后4 d 行常规行腹部B 超检查，无脾窝积液;拔除引流管时间3～9 d (平均4.7 d)，术后住院时间5～10 d (平均7.2 d)。6例ITP 患者按照临床疗效分级标准［4］，术后部分缓解1 例，完全缓解5 例。

3 讨 论

LS 与开腹脾切除(operation splenectomy，OS)相比较具有手术创伤小、生理功能干扰少、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短及伤口美观等众多优点［5］。然而由于脾脏位于左上腹深处，操作空间较狭小，毗邻重要脏器，且脾脏又有容易出血等特点，加上腹腔镜本身操作上的局限性，给手术造成了很大的困难。通过本组病例分析，现有如下体会:

手术病例选择标准:(1)既往无上腹部手术史，左上腹腔或脾脏周围无泛粘连者;(2)外伤性脾破裂生命体征尚稳定，出血不迅猛者;(3)脾功能亢进患者B 超提示脾脏长径≤14 cm者;(4)ITP 等血液病患者接受正规内科药物治疗半年以上，且疗效不佳者;(5)脾血管瘤、脾囊肿等脾良性疾病须行脾脏切除者;(6)术前检查无严重凝血功能障碍者［6］。

术中操作应注意以下几点:(1)进穿刺鞘时，应旋转轻巧用力，切忌暴力刺破脾脏，各穿刺切口大小位置要适中;(2)进镜后应先仔细探查腹腔，尤其是血液病患者更应注意胰尾、脾门、大网膜等处有否副脾存在，以免残留副脾造成疗效欠佳甚至疾病复发［7］;(3)手术操作轻柔，避免用力提拉脾周韧带，甚至直接钳夹脾脏。若脾脏周围发现有粘连带，应先予分离;(4)应靠近脾侧游离脾结肠、脾胃韧带，减少超声刀的热效应对胃、结肠的损伤，导致延迟性空腔脏器穿孔;(5)胰尾紧靠者脾门，解剖脾门时应将胰尾自脾门处充分游离，否则离断脾蒂时极易损伤胰尾，造成术后胰漏。本组有两例术后出现胰漏均由于术中损伤胰尾;(6)胃短血管的处理力求稳妥准确。必要时，可先松解肝左三角韧带，利于脾上极胃短血管的显露［8］。另外脾胃韧带近端尽量用Hem-o-lock 夹闭，防止术后胃蠕动导致胃短血管出血。本组有1例患者术后3 d 胃肠功能恢复后，胃短血管再出血，导致术后再次开腹;(7)离断脾蒂前尽量先在胰腺上缘找到脾动脉并夹闭，可明显缩小脾脏体积，降低手术难度，并且使脾内血液回流至体循环，产生自体血回输效果。同时也避免切割缝合器切割脾蒂后可能发生的脾动静脉瘘［9］;(8)在离断脾蒂时，使用切割缝合器离断比较安全。但离断时要注意清楚暴露钉仓的头端，并保证脾蒂完全置入钉仓內，缝合区不能有其它组织如血管夹等异物，同时避免反复在脾门处摆置切割缝合器而导致脾蒂出血［10］。本组有一例患者术中因切割缝合器操作失败，导致出血而中转开腹;(9)术中出现难以控制出血时，应果断尽快中转开腹，避免不必要的大量出血。

严格掌握开腹指征是手术安全的基本保障，不可控制的出血是中转开腹的主要原因［11］，这要求手术解剖层次清晰，操作轻柔，手术组配合默契，遇到出血要冷静，但也不可盲目自信。手术中在遇到难以控制的出血时，中转开腹无疑是明智之举［12］。本组病例中以脾脏外伤居多，这类患者术中再出血通常是致命的，因此对脾脏外伤者，一旦有较多出血，立即中转开腹。本组中两例脾脏外伤患者进腹后发现腹腔内有约800～1 200 mL 积血，分离脾蒂时，因大量血凝块粘连使脾门显露困难，因及时中转开腹，手术顺利，术后患者恢复良好。

手术并发症的预防:(1)初期开展LS 应选择合适的病例，手术者应有丰富腹腔镜手术经验，手术组配合默契;(2)充分松解脾肾韧带可延长脾蒂的长度，更容易处理脾蒂的血管［13］;(3)如术中不慎撕裂脾脏，引起创面渗血，不可盲目上钛夹，我们的做法是用纱布条压迫，常可取得良好效果;(4)有凝血功能障碍者，应根据具体病因、发病机制，尽可能纠正凝血障碍，如输注凝血酶原复合物等。对血小板较低者，术前输血小板悬液，使血小板升至50.0 ×109g/L 以上再考虑手术［14］;(5)对于血液病患者，术中尤其要注意寻找副脾，且防止取脾时脾组织在腹腔内散落及种植;(6)ITP 病人术后常规使用肾上腺皮质激素以防发生肾上腺皮质功能不全;术中使用抗生素预防感染。术后每3 天监测血小板，若血小板升至300.0 ×109g/L 以上，应口服阿司匹林防止血栓的形成［15］。

总之，腹腔镜下脾切除术具有出血少、创伤小、恢复快、住院时间短等优点，是安全可行的。手术者必须选择合适的病例，具有良好的腹腔镜技术，熟练的操作技巧，通过不断积累经验，在基层医院是可以顺利、安全地开展腹腔镜下脾切除术，并取得良好的效果。

［1］Delatire B，Blezel E，Samama G，et al.Laparoscopicsplenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura［J］.Surgical Laparoscopy，Endoscopy ＆ Percutaneous Techniques，2002，12(6):412-419.

［2］Canda AE，Ozsov Y，Yuksel S.Laparoscopic using LigaSure in benign hematologic disease ［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2009，19 (1):69-71.

［3］王怀径.局部解剖学［J］.北京:人民卫生出版社，2001:163.

［4］许景洪，卢榜裕，蔡小勇，等.腹腔镜下脾切除脾血管的解剖基础及临床应用［J］.中国微创外科杂志，2008，8:26-28.

［5］Charles Choy.Experience with seven cases of massive splenomegaly ［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2004，14 (4):197-200.

［6］许红兵.腹腔镜脾切除术严重并发症的防治［J］.中国内镜杂志，2006，12 (6):667-669.

［7］胡三元，陈波，王可新，等.后外侧入路腹腔镜脾切除术:附37 例报告［J］.中华肝胆外科杂志，2007，13 (5):309-310.

［8］Iwase K，Higaki J，Yoon HE，et al.Splenic artery embolization using contour emboli before laparoscopic or laparoscopically assisted splenectomy ［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2002，12 (5):331-336.

［9］胡三元.腹腔镜脾切除术［A］.见:朱江帆.普通外科内镜手术学［M］.济南:山东科学技术出版社，2001:317-326.

［10］Uranues S，Alimoqlu O.Laparoscopic surgery of the spleen［J］.Surg Clin North Am，2005，85 (1):75-90.

［11］陈学敏，孙冬林.腹腔镜脾切除对难治性ITP 治疗的应用价值.［J］中国普通外科杂志，2006，15 (8):569-571.

［12］Yamashita，Ohuchida J，Shimura H，et al.Laparoscopic splenectomy aided by balloon occlusion of the splenic artery:report of a case ［J］.Surg Laparosc Endosc，1996，6 (4):326-329.

［13］王先法，蔡秀军，虞洪，等.腹腔镜脾切除41 例临床分析［J］.中华普通外科杂志，2003，18 (10):607-608.

［14］王跃东.腹腔镜切除术的临床应用［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15:641-643.

［15］Maurus CF，Schäfer M，Müller MK，et al.Laparoscopic versus open splenectomy for nontraumatic disease ［J］.World J Surg，2008，32 (11):2444-2449.