经尿道等离子前列腺剜除术与前列腺切除术的对比研究

宁金卓，姜书传，卓栋，王玉清

(1.芜湖市中医医院，安徽 芜湖 241000;2.皖南医学院弋矶山医院，安徽 芜湖 241000)

本研究目的在于通过经尿道等离子前列腺切除术 (PKRP)与经尿道等离子前列腺剜除术(PKEP)两种术式切除腺体的方式不同，比较切除腺体重量多少与术中出血量以及术前后IPSS、QOL、尿流率、残余尿、术后拔除导尿管、术后膀胱冲洗时间以及术后并发症的关系，以充分了解和评估两种手术方式的优缺点，综合分析的疗效，为临床选择手术治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选对象为皖南医学院附属医院弋矶山医院泌尿外科2012—2013 年临床诊断为中重度良性前列腺增生且B 超检查前列腺重量＞25 g的患者共60 例，每组30 例，分为两组。年龄60～80 岁的男性，病程2～20 年，分别进行经尿道等离子前列腺切除术(PKRP)与经尿道等离子前列腺剜除术(PKEP)。其中合并肾功能不全3 例，膀胱结石12 例，急性尿潴留11 例，高血压9 例，冠心病8 例，糖尿病4 例，PKRP 组合并肾功能不全1 例、膀胱结石7 例、急性尿潴留6 例、高血压6 例、冠心病5 例、糖尿病2 例;PKEP 组合并肾功能不全2 例、膀胱结石5 例、急性尿潴留5 例、高血压3 例、冠心病3 例、糖尿病2 例。

1.2 纳入标准与剔除标准 (1)中、重度BPH 患者，年龄60～80 岁，病程2～20 年;(2)BPH 患者术前均行B 超检查，前列腺重量=0.546 ×三径大小，计算出前列腺重量 ＞25 g 的患者;(3)BPH患者术前均行PSA 检查，PSA ＜4 ng/mL的患者;(4)BPH 患者均在皖南医学院附属医院弋矶山医院泌尿外科熟练的泌尿外科医生操作下完成，且设备为同一品牌等离子操作系统;(5)所有患者不伴有严重的内科疾病，但膀胱结石、既往尿潴留患者可纳入标准;(6)BPH 患者合并膀胱肿瘤、不稳定性膀胱、神经源性膀胱、重度尿路感染、尿道狭窄以及合并严重的内科疾病不能耐受手术者予以剔除;(7)BPH 患者术中因更改手术方式者予以剔除;(8)术前明确诊断以及术后病理报告诊断为前列腺癌患者予以剔除;(9)BPH 患者既往有外科治疗史者予以剔除。

1.3 实验内容 (1)手术中切除腺体重量:对手术中用冲洗器冲洗的腺体重量进行称重;(2)术中出血量:冲洗液用量×术后冲洗液血红蛋白浓度/术前血红蛋白浓度;(3)术后拔除导尿管的时间;(4)术后膀胱冲洗时间;(5)术前及术后IPSS 评分(国际前列腺症状评分);(6)术前及术后QOL 评分(生活质量评估);(7)术前及术后最大尿流率(Qmax);(8)术前及术后残余尿;(9)手术时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 软件进行数据统计，计量资料采用均数± 标准差表示，采用t 检验，计数资料用卡方检验，P ＜0.05 认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 PKRP 组与PKEP 组患者术前资料的比较 两组共60 例患者，每组各30 例，将两组术前的资料:年龄、病程、IPSS、QOL、Qmax、前列腺重量、残余尿、血红蛋白(Hb)等指标，统计学差异均无统计学意义(P ＞0.05)(表1～2)。

2.2 PKRP 组与PKEP 组患者术中资料的比较 将两组患者术中出血量(mL)、前列腺切除量(g)、手术时间(min)等指标进行比较，结果发现剜除组术中出血量、术中前列腺切除重量，两组比较统计学有差异性(P ＜0.05)，而两组手术时间比较统计学无明显差异(P ＞0.05)。术中出血量PKEP组少于PKRP 组，前列腺切除量PKEP 组大于PKRP 组，手术时间PKEP 组短于PKRP 组 (表3)。

表1 两组手术术前资料的比较

表2 两组手术术前资料的比较

表3 两组手术术中资料的比较

2.3 PKRP 组与PKEP 组患者术后资料的比较 将两组患者术后导尿管留置时间(d)、术后IPSS、QOL、Qmax、残余尿、膀胱冲洗时间(d)等指标进行比较，结果发现IPSS、QOL、残余尿等指标比较统计学无明显差异性(P ＞0.05)，而两组术后Qmax、术后留置导尿管时间、膀胱冲洗时间比较统计学有差异性(P ＜0.05)。两组患者术后膀胱冲洗时间、术后留置导尿管时间PKEP 组短于PKRP 组(表4)。

表4 两组手术术后资料的比较

2.4 PKRP、PKEP 各组患者术前、术后资料的比较 两组术后 (导尿管拔除后)IPSS、QOL、Qmax、残余尿均较术前有明显改善，指标比较统计学有显著差异性(P ＜0.01)(表5～6)。

表5 PKRP 组术前术后资料的比较

表6 PKEP 组术前术后资料的比较

3 讨 论

1998 年英国Gyrus 有限公司将全新的等离子体双极电切技术(PKRP)用于前列腺切除［1］，其原理为电切环由1 个为工作电极和1 个为回路电极构成，不需要负极板，电流不需要通过患者身体，电流通过两个电极产生回路，高频电流释放的射频能量将导体介质转化为等离子体区，这一等离子构成电中性高度离子化气体，具有足够能量将靶组织内融化为基本分子和低分子随即破碎和气化。PKRP的特点和优点包括:(1)TURP 以甘露醇为灌洗液，TURS 发生率8.9%。PKRP 以生理盐水作为灌洗液，避免了引起TURS 的危险因素，能够有效地防止TURS 的发生，明显提高了手术的安全性，延长了患者的安全手术时间，适合切割较大的前列腺增生组织;(2)切割时将原来TURP 在局部产生的300 ℃～400 ℃的表面温度下降至40 ℃～70 ℃，热穿透浅，对周围组织损伤轻，有效地防止尿道外括约肌的热损伤;(3)汽化时形成创面凝固层厚度约0.5～1.0 mm，止血效果好，降低术后创面凝固层坏死脱落的程度，一定程度降低了术后尿路感染和尿路刺激症状的发生率，缩短了恢复时间;Eatoul 等［2］研究显示40 例行PKRP 的BPH 患者中34 例(85%)患者手术当天即可出院，所有患者均于48 小时内拔除导尿管，且术后4 个月IPSS、QOL 评分较术前改善64%和84%，尿流率平均改200%～250% ;(4)因为增生前列腺组织与前列腺包膜组织有不同的电阻抗，当切割至前列腺包膜时，能量会自动变小，出现“打滑”现象［3］，减少了包膜穿孔的发生率，从而保护了前列腺外科包膜，提高了手术的安全性［4］。Erturhan 等［5］研究也显示TURP 包膜穿孔率5.8%，而PKRP 为1.7%;(5)双极局部回路，无需负极板，降低了闭孔神经反射的发生率，减轻对前列腺包膜外勃起神经的损伤，对术后勃起功能起到保护作用;(6)切割精确度高，止血效果好，术中出血少，视野清晰。本文表五结果表明，PKRP 组术后患者残余尿、IPSS、QOL 评分、Qmax 均较术前有显著改变(P ＜0.01)，有显著差异性。陈潜［6］等研究认为PKRP的安全性和高效性很可能使它成为治疗BPH 新的“金标准”。在PKRP 的临床应用过程中，2002 年我国的刘春晓教授［7］等结合了PKRP 与开放性前列腺摘除术两种术式的优点，创新发明了经尿道等离子前列腺剜除电切术(PKEP)并取得了良好的效果。PKEP 技术特点是利用等离子剜除，既有开放性手术的效果又有微创的目的［8］。用电切镜将前列腺增生组织先从外科包膜进行逆行剥离，阻断了血供，再剥离下的增生组织行电切或粉碎。电切镜鞘宛如开放式手术时手指的作用，能够完整将增生的腺体游离，PKEP 具有以下优点:(1)前列腺体积并不影响操作，腺体体积的增加并不会明显增加手术时间，特别是对比较大的前列腺更容易剥离。杨德林等［9］研究表明只要沿着正确的间隙剥离，大体积腺体不会明显增加出血量及手术时间;(2)剜除前列腺尖部时主要是由前列腺外科假包膜行机械钝性操作，不仅完全切除了增生的尖部组织，还可以避免电效应与热效应致尿道外括约肌的损伤;(3)可完整切除腺体的增生组织，在增生的腺体与外科包膜间游离，相当于开放性手术时手指剥离，将整个腺体完整剥离［10］。无腺体残留，理论无复发的可能性，不会出现术后残留腺体感染及出血;(4)出血量较少，完整保留包膜使包膜纹理血管纹理显示清晰，止血更加的有效、彻底，还有外由于科包膜的回缩，也能有效减少术中、术后出血;(5)手术时间缩短，先将腺体剥离后再集中切碎，由于是腺体剥离后仅留少许组织与颈部相连，剥离的腺体的血供的被迅速阻断，可在无血状态下快速电切，即“收获性切割”［11］。既节约了电凝止血时间从而缩短了手术时间，又减少了术中出血量，明显提高了手术的安全性;(6)PKEP 既有TURP 的切割功能能够保证切割速度，又有TUVP (经尿道前列腺汽化电切术)的止血效果好的作用，术中出血量少手术视野清楚［12］。是一种切实可行的技术，本研究表六结果显示，PKEP 组术后患者残余尿、IPSS、QOL 评分、Qmax 均较术前有显著改变，有显著差异性(P ＜0.01)。

本文研究结果显示，两组手术均是治疗前列腺增生安全性较高的手术方式。PKRP 及PKEP 在术中出血量、前列腺切除重量等指标比较均有差异，差异有统计学意义(P ＜0.05)。PKEP 组与PKRP组相比较，所用手术时间短，术中出血量少，因为PKRP 是由前列腺尿道腔向前列腺外科包膜进行逐层切除，前列腺组织血供丰富，尤其切除较大的前列腺时渗血明显，术中出血量会明显增加，渗血较多时手术视野模糊，增大了手术难度，延长了手术时间，而在PKEP 术中是沿着前列腺外科包膜进行分离，对于穿包膜进入前列腺腺体的血管进行及时的止血，对增生腺体的血液供应从根本上进行有效的阻断，既避免了PKRP 顺行切割增生腺体的反复出血及止血，使术中切割前列腺组织时的手术视野比PKRP 术中更加清晰，又不必顾忌会切穿包膜，而且剥离的腺体组织的血供基本上被阻断，对其进行切割时基本上不出血不需要再次进行止血，能够大块的且迅速的切除腺体，这样不仅明显缩短了术中止血的时间，还明显缩短了整个手术时间，而且减少了术中出血量和冲洗液的量，提高了手术的安全性。另外术中减少冲洗液的量也能够降低TURS的发生率。因此，PKEP 较PKRP 在安全性方面更高，同时因为手术安全性的提高也可以相应拓宽手术的适应症，比如可以适用于一些体质较弱，心肺功能较差，高危高龄且前列腺腺体较大的等无法耐受较长手术时间的患者。本研究结果表明在手术时间上虽然PKEP 较PKRP 短，但没有显示出统计学差异，甚至有些病例需更长的手术时间。我们认为有以下几方面的原因:(1)所收集到的样本量较少;(2)在剜除增生的前列腺腺体后，需要将其切成条状才能冲出来，缺少组织粉碎器可能是手术时间延长的主要原因;(3)PKEP 是微创技术与剜除术的结合，手术难度是比较大的需要足够的手术经验及娴熟的操作才能很好的完成手术。PKRP 与PKEP 之间比较，两者术后拔除导尿管后IPSS、QOL 评分、RUV 的差异无统计学意义 (P ＞0.05)，在术后出血、以及术后3 个月后暂时性尿失禁、尿道狭窄及膀胱颈口挛缩等并发症发生率的差异无统计学意义(P ＞0.05)，但在术后拔除导尿管后最大尿流率以及膀胱冲洗时间、拔除导尿管时间的差异有统计学意义(P ＜0.05)。术后膀胱冲洗是为了防止血块的形成，直到肉眼血尿消失冲洗液变清时，才能够停止膀胱冲洗。故膀胱冲洗液颜色的变化决定术后膀胱冲洗时间长短，可以间接的了解术后继发性出血的情况，PKEP 组是紧贴外科包膜阻断前列腺的供血血管剜除增生腺体，能够直接在包膜上血管止血，可以从根本上有效阻断增生腺体的血液供应，因此止血比PKRP 组更可靠彻底，还有前列腺窝内也不会形成大面积的电切创面，而PKRP 是逐层切除外科包膜，出血较多，所以PKEP 组术后继发性出血较少，术后膀胱洗时间也较PKRP 组短，术中操作的时间、对尿道的损伤程度以及尿液何时转为清亮等因素是决定术后留置导尿时间的长短。PKEP 组的止血时间及整个手术时间更短、电切创面小，而且在腺瘤剜除后外科包膜非常的光滑完整，不需要修整创面，创面清楚，收缩良好，使得手术中出血很少，术后继发性出血也较少，所以留置导尿管的时间明显少于PKRP组，减少了术后尿路感染和尿路刺激症状的发生，使患者术后的恢复更快，术后住院时间更短，减轻患者身体的痛苦及经济负担。

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