老年高钙危象猝死1例报告

金 洋，王 颖，金翠萍，王旭光 (.内蒙古巴彦淖尔市医院急诊科，内蒙古 巴彦淖尔 05000;.内蒙古巴彦淖尔市医院肾内科，内蒙古 巴彦淖尔 05000)

1 病历摘要

患者男，54岁，因骨痛5年余加重1个月，伴乏力纳差1周入院。患者5年余前无明显诱因出现骨痛，以双膝关节、肘关节为重，未重视，间断口服钙片，1个月前症状加重，伴多饮、多尿，24 h可饮水4 000 ml。1周前自觉乏力纳差，于2011年12月19日入院。既往无特殊病史，无家族遗传病史。入院查体:T36.5℃，P80 次/min，R18 次/min，Bp120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，意识清晰，精神萎靡，甲状腺无肿大，心、肺、腹查未见异常，脊柱正常生理弯曲，双膝关节均有压痛，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查:血常规:白细胞12.15×109/L，红细胞5.87×1012/L，血红蛋白173 g/L，血小板234×109/L;尿常规:尿蛋白(+)，尿隐血(+)，尿比重1.025，PH值5.5;生化:血钙4.51mmol/L，血磷1.69 mmol/L，血钾3.45 mmol/L，碱性磷酸酶487 U/L，尿素氮14 mmol/L，肌酐162.9 μmol/L，尿酸660 μmol/L，甘油三酯2.42 mmol/L，总胆固醇7.69 mmol/L，C－反应蛋白22.80 mg/dl，补体 C3 193.60 mg/dl，补体 C473.20 mg/dl;血β2微球蛋白、免疫球蛋白正常，血清蛋白电泳未见多克隆M蛋白;ANA、抗ds－DNA阴性;末梢血涂片未见明显异常;T细胞亚群:CD4+T细胞减低，CD4/CD8减低;甲功全项正常，甲状旁腺激素正常，甲胎蛋白、癌胚抗原及总前列腺特异抗原正常，传染病4项正常。心电图:窦性心律，ST段缩短。甲状腺及甲状旁腺B超未见异常;泌尿系B超:双肾偏大，实质回声偏强。X片:两肺间质性改变，左上纵膈增宽，双膝关节退行性改变，左侧髌骨上方游离高密度影，双侧髋关节骨质未见明显异常;CT:双肺下叶纤维索条影。诊断:①高钙危象原因;②继发性肾脏病。治疗:入院即积极降血钙治疗，给予强的松40 mg/d静脉滴注，大剂量静脉补液每天共4 000 ml，呋塞米利尿，同时监测离子，维持水电解质酸碱平衡，并结合鲑鱼降钙素(每天共300 IU/d，分3次皮下注射)及帕米膦酸钠(60 mg/d，静脉滴注)治疗，血钙下降不明显，至入院第3天最低降至4.12 mmol/L，第4天晨测血钙5.02 mmol/L。心电图:窦性心动过速，ST－T异常，Q－T间期延长，异常q波。予心电监测，开始行持续床旁血滤，血滤机型号GAMBRO Prismaflex，透析液钙浓度1.5 mmol/L、钾浓度3.0 mmol/L，前加后稀释，持续12 h，血钙降至3.85 mmol/L，暂停此项治疗。第5天清晨突发胸痛胸闷，血压急降至56/39 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，予多巴胺维持血压。急查心电图:窦性心动过速，ST－T异常，不定型室内传导阻滞。血钙4.52 mmol/L，血钾3.59 mmol/L，心肌酶谱升高:AST163 U/L、CK391 U/L、CK －MB 103 ng/ml、LDH 1 232 U/L，肌钙蛋白 1.9 ng/L，D － 二聚体1.60 μg/ml，积极综合抢救治疗，但终因呼吸循环衰竭，抢救无效死亡。

2 讨论

成年人血钙＞2.75 mmol/L为高血钙。高钙血症临床表现差别较大，有些人仅在验血时发现，有些可出现严重的并发症［1］。高钙危象是危重急症，指任何原因导致血总钙值≥3.75 mmol/L，进而引起脱水、胃肠道及精神神经系统症状，心律紊乱等一系列临床征象，其病死率极高，需及早诊断及治疗［2－3］。其原发病包括甲状旁腺功能亢进症、恶性肿瘤引起的高血钙、肉芽肿性疾病、良性家族性低尿钙性高钙血症及食物药物引起高钙血症，其中甲状旁腺功能亢进症及恶性肿瘤占发病的90%［4］。本例患者住院较短时间内发生猝死，病因未能明确，分析如下:依据病史及现有化验检查，不支持甲状旁腺功能亢进及肉芽肿性疾病所致高钙危象;特发性高钙血症多见于婴幼儿，成人极为少见，需排除其他原发病诊断，暂不考虑;患者虽无恶液质表现，因入院时拒绝行骨髓穿刺，无骨穿资料，多发性骨髓瘤诊断不确定，应筛查是否有其他原发性恶性肿瘤病灶;不适当补充维生素D及钙剂可导致高钙血症［5］，该患者近5年余间断口服钙剂，且近半年持续口服1.5 g/d，不能排除过量使用钙剂导致高钙危象的可能。钙离子对心肌细胞钠离子内流具有竞争性抑制作用，高钙致心肌兴奋性和传导性降低，患者可能因致命性心律失常致死，高钙也是血栓形成的高危因素，因此，不除外急性肺梗死致死，且肾功能不全及高尿酸血症是影响患者预后的重要因素［6］。鉴于该病例最终诊断不明，建议患者家属行尸检，家属拒绝。对于高钙危象的治疗，最好能尽早明确病因，进行病因治疗［7］。不能及时明确病因的高钙危象患者，血液透析降血钙作用最快［8］，建议及早持续进行此项治疗。通过该病例，提高对高钙血症和高钙危象的认识及警觉性，尽早争取抢救时机。

［1］ 王海燕.肾脏病学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2008:335.

［2］ 周建英，高妍芬.老年高钙血症危象一例［J］.江苏医药，2010，36(7):286.

［3］ Johnson JA，Kumar R.Renal and intestinal calcium transport:roles of vitamin D and vitamin D－dependent calcium binding proteins［C］.Semin Nephrol，1994，14(2):119.

［4］ John Bilezikian.高钙血症和原发性甲状旁腺功能亢进症［J］. 国际内科双语杂志，2004，4(6):35.

［5］ 孟迅吾.高血钙危象［J］.吉林医学，1991，12(6):321.

［6］ 刘 芳，白胜利，付 平，等.多发性骨髓瘤肾功能不全患者临床与预后分析［J］.华西医学，2007，22(1):132.

［7］ Cook G，Divers TJ，Rowland PH.Hypercalcemia and erythrocytosis in a mare associated with a metastatic carcinoma［J］.E-quine Vet J，1995，27(4):316.

［8］ 廖二元.高钙血症危象［J］.国外医学:内分泌分册，2005，25(4):286.