78例阴式非脱垂子宫切除手术体会

郑 莉 (中国人民武装警察部队山东省总队医院，山东 济南 250014)

近年来随着微创手术的理念及腹腔镜技术等的引入，符合微创原则的阴式子宫切除术在国内、外均呈现蓬勃发展势头，且已被公认为子宫切除的首选途径［1］。经阴道手术，利用人体自然腔道，符合微创手术理念［2］。对非盆腔脏器脱垂同时具有子宫切除指征的良性病变患者采取经阴道全子宫切除术共78例，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2010年7月～2011年7月间对非盆腔脏器脱垂同时有子宫切除指征的良性病变患者78例，行经阴道全子宫切除术。患者年龄35～68岁，选择子宫＜18孕周的子宫良性病变，包括多发性子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫异常出血、子宫颈上皮内瘤变。所有患者术前均行宫颈液基细胞学检查及诊刮，以排除宫颈、子宫内膜及子宫体的恶性病变。术前3 d行威力碘阴道擦洗及术前行清洁灌肠。

1.2 方法:采用腰－硬联合麻醉。患者取膀胱截石位，威力碘消毒外阴、阴道。用4－0丝线缝合两侧小阴唇于大阴唇外侧皮肤，充分暴露术野。金属导尿管排空膀胱。再次行牵拉试验判断宫颈活动度，确定经阴道手术的可行性。取生理盐水肾上腺素混合液适量，注入膀胱下横沟及宫颈两侧作为水垫。分离膀胱宫颈间隙。环切宫颈阴道交界处黏膜，深达宫颈筋膜，分离膀胱宫颈间隙和子宫直肠间隙达腹膜返折。一次性钳夹、切断子宫骶主韧带，7号丝线缝扎断端。近宫颈处无须缝扎。剪开腹膜反折，7号丝线缝合牵引。在子宫峡部水平紧靠子宫钳夹、切断子宫血管，7号丝线双重缝扎断端。对侧同法处理。心耳钳沿子宫后壁进入腹腔，沿宫角暴露并钳夹一侧圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带，切断后用7号丝线缝扎残端，留线尾。取出子宫。检查术区无出血，则用1－0可吸收线连续缝合残端。阴道内放入威力碘纱布一块，24 h后取出。

2 结果

本组中无一例中转开腹，均顺利经阴道完成。手术时间(70±25)min，出血量(110±40)ml，术后下床活动时间(24±8)h，术后拔尿管时间24 h。术后体温最高不超过38℃，术后排气时间(24+8)h，住院时间(5±2)d。无术后盆腔出血及感染，无邻近脏器损伤发生。

3 讨论

3.1 阴式子宫切除术的优点:创伤小，术中出血少，对腹腔脏器干扰小，手术时间短，手术后疼痛轻，康复快，住院时间短，腹壁不留瘢痕，医疗费用低等优点，符合微创观念。简单快捷，在直视近距离下操作，避免了腹腔镜下剥离缝合繁琐费时，克服了电外科器械造成组织热损伤［3］。

3.2 阴式子宫肌瘤切除术的适应证及禁忌证:传统手术适应证:①多限于经产妇。②阴道、骨盆宽敞，无前次盆、腹腔手术史。③子宫脱垂伴或不伴有膀胱、直肠膨出。④子宫≤12孕周，需同时行阴道前、后壁修补者［4］。传统认为不宜行经阴道子宫切除的情况包括:子宫＞12孕周、未产妇、子宫无下降、子宫较大、怀疑有附件粘连或内膜异位症、附件包块、有前次盆、腹腔手术史、需同时切除附件、需探察腹部器官，如阑尾。子宫大到多少视为经阴道切除的禁忌证，学术界没有明确标准，主要取决于医生的经验、技巧和熟练程度。而笔者在实践操作中发现符合下列条件者，即可考虑行阴式全子宫切除术:①无绝对手术禁忌证;②子宫能在多个平面活动;③子宫有生理性下降;④子宫与盆壁之间有适当空间;⑤子宫前后陶氏窝的黏膜可滑动;⑥宫颈突向阴道有一定长度，穹窿有一定深度［5］。

3.3 注意事项:①术前仔细妇科检查，了解子宫活动度，合并子宫内膜异位证患者尤应慎重，子宫活动好说明盆腔内无粘连或粘连程度轻，活动差则提示盆腔内有较重或较广泛的粘连。消毒后行宫颈牵拉试验不但能进一步证实子宫的下降度，同时还能观察阴道穹窿的深度及宫颈表面黏膜的滑动度。进一步排除子宫后壁粘连，宫颈旁组织有无增厚、固定、弹性差、阴道狭窄等。阴道后壁陶氏窝处黏膜有向内回缩现象时(腹痛病史)，应警惕有子宫内膜异位症或盆腔炎性疾病。如阴道黏膜紧贴在膀胱、直肠的返折腹膜上，提示可能存在粘连，切开腹膜时应注意勿损伤周围器官。②水垫充分形成是顺利打开前腹膜返折的关键，也是TVH的关键步骤。③若子宫体积较大不易取出，可于处理子宫动静脉后，于宫颈内口处楔形切除，或者子宫对半切除，或者先剔除较大肌瘤缩小子宫体积，以便于子宫取出。④缝合残端时需注意同时缝合前后腹膜及双侧骶主韧带断端，以减少盆腔粘连、术后阴道残端脱垂的机会。⑤对于经阴道子宫切除术有困难或相对禁忌证存在，如怀疑子宫周围有粘连、子宫内膜异位症、阴道狭窄等，可考虑腹腔镜辅助手术。

陈亚琼在经阴道子宫手术的现状及前景中指出:决定良性子宫病变手术途径的基本原则是在有条件无禁忌证的情况下，应首选经阴道手术，次选经腹腔镜手术，最后选择经腹手术［6］。经阴道手术简单、快捷，直视下近距离操作，无需特殊器械，培训周期短，充分体现了微创观念的贯彻和手术个体化的有机结合，值得临床推广。

［1］ Kammerer－Doak D，Mao J.Vaginal hysterectomy with and without morcellation:The University of New Mexico hospital's experience set［J］.Obstetrics ＆ Gynecology，1996，88(4，Part 1):560.

［2］ 焦鲁霞，宋 磊，赵恩锋.经阴道子宫肌瘤剔除术的临床研究［J］. 中华妇产科杂志，2003，38:307.

［3］ 刘新民.妇产科手术学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2003:143－200.

［4］ 刘培淑，毛洪鸾.经阴道子宫切除术［J］.山东医药，2004，44(24):68.

［5］ Sheth SS，Studd J.Vaginal hysterectomy［J］.1st ed.London:Martin Dunitz，2002:1.

［6］ 陈亚琼 经阴道子宫手术的现状及前景［J］.实用妇产科杂志，2007，23(1):3.