锁定钢板治疗胫骨平台骨折的疗效分析

周永顶，吴卫源 (广东省江门市五邑中医院骨一区，广东 江门 529000)

胫骨平台骨折在关节内骨折中大约占到全身骨折比例的1%，SchatzkeⅢ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型患者多由高能量损伤所致，骨折移位明显，关节面受损严重，往往合并不同程度的软组织损伤，需进行坚强内固定或进行植骨。如果关节内骨折未能得到恰当治疗，可引发多种膝关节并发症，如僵硬、疼痛以及创伤性关节炎等［1］。胫骨平台骨折治疗中，对患者进行合适的分型，术前采用CT影像学重建，选择合适的手术时机及切口，对患处解剖复位，加强内固定并采用合适的方式进行强化锻炼，有利于患者术后康复及预后，从而提高患者的临床治愈效果［2］。胫骨近端锁定钢板是根据胫骨近端的局部解剖特点和生物力学特性设计的一种特殊刚板。通过其特殊构造固定胫骨近端骨折，达到骨折生物学固定，允许早期功能锻炼、并发症少、满意率高。我院2008年6月～2011年12月对胫骨平台骨折患者采用胫骨近端解剖型锁定接骨板内固定的手术方式治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组38例，男27例，女11例，年龄21～72岁，平均48.7岁。左侧23例，右侧15例。受伤原因:27例为由交通事故致伤，8例原因为高处坠落，2例为重物砸伤所致，其他原因导致受伤为1例。根据Schatzrer等［3］分型标准分型，其中Ⅲ型外髁单纯塌陷骨折20例，Ⅳ型内髁骨折11例，V型双髁骨折5例，Ⅵ型双髁骨折涉及干骺端及骨干2例。入院后对患者行全面、详细的体格检查，并予以患肢皮套牵引。对患有内科系统疾病者，请相关科室及麻醉科会诊、治疗。由于胫骨近端前部的软组织较少，血液循环相对较差，且手术切口多位于此处，因此对局部皮肤软组织的保护对手术治疗胫骨平台骨折的成败意义重大。皮肤软组织肿胀者，应积极采取措施改善局部软组织条件，如进行布朗氏架牵引，待肿胀消退后再进行手术。开放性骨折，创面小、软组织损伤轻者，可行一期清创内固定;软组织损伤较重者，清创后应观察2～3周，确定皮肤、软组织无坏死后，再对骨折进行治疗。

1.2 手术方法:采用硬膜外麻或全身麻醉方式，患者取仰卧位，患肢上气囊止血带，根据术前X线片和CT检查的结果，按主要受累侧选择前外或前内侧髌旁入路，一般不需要暴露关节面，手术当中行撬拨复位，使关节面达到解剖复位，胫骨关节面骨折块复位后，如骨质缺失明显者行自体骨植骨或骨诱导人工骨植骨术，植骨时注意量要适宜:植骨量不充实，螺钉固定时由于骨折端的挤压，可使已复位的关节面再次出现移位，或者术后关节活动时，由于关节面的压力增加，出现关节面的再塌陷。但植骨量太多，反而会造成骨折分离移位［4］。术中C型臂X线透视关节面复位情况，位置满意后，将长度合适的胫骨近端解剖钢板贴紧胫骨干，先在接骨板的近端向胫骨平面膝关节面以下钻入3枚克氏针，C型臂x线透视确定克氏针位置合适后，先拧入钢板远端锁定钉2～3枚，再按克氏针引导方向于胫骨关节面下拧入2～3枚锁定螺钉，视关节塌陷情况拧入松质骨拉力螺钉1～2枚固定，再次C型臂X线透视检查螺钉的位置及关节面恢复的情况，避免螺钉穿出关节面。如合并前交叉韧带止点撕脱，过伸膝关节复位骨折块，予钢丝捆绑重建止点。合并半月板损伤者，予无创缝合线尽可能进行修补，直视检查骨折复位满意，固定牢靠后，生理盐水冲洗伤口，放置引流管接负压引流，逐层缝合切口。

1.3 术后处理:观察患者生命体征，常规应用抗生素预防感染，同时治疗合并的内科疾病。术后引流量少于50ML时拔管，24 h后指导患者行踝关节及股四头肌主动收缩功能锻炼，术后3～5 d后开始于床上行无重力下膝关节功能锻炼，术后2周伤口拆线，2周后扶双拐患肢非负重性活动。出院后3个月内每个月复查X线片决定是否逐渐负重活动，何时弃拐。

1.4 疗效判定:根据Merchant膝关节功能评分标准［5］及X线片评价疗效。

2 结果

38例患者获得9～18个月(平均13.9个月)随访，无死亡病例，所有患者均骨性愈合，平均愈合时间13周，无感染、内固定松动或接骨板断裂等并发症发生。有2例患者因半月板损伤致屈膝关节时疼痛，5例因前交叉韧带胫骨止点撕脱，骨折止点重建后前抽屉试验弱阳性。Merchant评分平均91.5分，其中优25例，良8例，可4例，差1例，优良率86.84%。

3 讨论

胫骨平台骨折是常见的关节内骨折，关节面塌陷要求必须解剖复位，能够最大限度地恢复关节面的平整和关节的稳定性，而且固定牢靠，有利于术后早期功能锻炼［6］，不然易引起创伤性关节炎甚至关节僵硬，屈伸受限。故采用牢靠的内固定方式恢复关节面平整至关重要，手术治疗方法应以简单、安全、有效为原则，选用创伤小、正常生理功能干扰小、坚强有效的内固定材料是治疗此类患者的首选。经过锁定钢板内固定治疗的复杂胫骨平台骨折患者，手术后均未出现内固定松动、断裂、膝关节不稳或者强直等并发症发生［7］。

锁定加压接骨板能够提供锁定固定，更符合内固定支架理论和BO理论要求［8］，胫骨近端解剖型锁定接骨板与胫骨近端匹配，与以往的固定物比较除具有较好解剖塑形外，接骨板上的螺孔均有螺纹的锁定螺孔，在手术操作过程中能够更好地与骨面贴覆，或者利用其解剖外形复位骨折，减少对软组织的反复损伤，解剖型锁定钢板不必剥离骨膜，保护了骨折周围软组织的血供，有利于骨折愈合。其近端可根据骨折严重程度增加近端松质骨拉力螺钉数，加强固定强度及胫骨平台支撑力，也可通过接骨板上的螺孔置入锁定螺钉进行固定。螺钉与接骨板锁定形成的一个整体，具有很强的几何整体稳定性，可提供高强度稳定的内固定，较少出现螺钉松动或穿出关节内。而且螺钉锁扣于钢板上，抗拔力强，其锁定机制可以提供满意的稳定性，接骨板与锁定螺钉的加压固定可靠。另外，配置一定的配套器械可进行微创经皮内固定术。(1)体会:术中复位非常重要，力争解剖复位。因此，在手术中，通过撬拨复位塌陷骨折块恢复关节平整后，应用C型臂X线机正侧位下检查骨折复位情况，当骨折复位满意后才开始手术。(2)胫骨近端存在解剖变异，有部分患者需要塑形才能使接骨板匹配胫骨近端的解剖形态。(3)接骨板的放置位置，其近端与胫骨平台下约0.5 cm相平。(4)胫骨平台内应根据骨折严重程度予1～2枚松质骨拉力螺钉固定，固定时注意松紧度适可，过度加压会导致平台变窄，关节面向上拱起，影响正常的应力分布。

由于本组病例较少，患者的年龄、身体状况、软组织损伤程度、骨折严重程度等均未有限定，且患者对术后康复的依从性不同，因此诸多因素对患者最后的功能评分有一定的影响。虽然本组患者无发生骨折不愈合和内固定失效等并发症发生，但仍缺少大样本的临床研究，需要以后进行随机大样本多中心的临床研究。通过本组患者的临床应用及患者术后功能恢复情况，我们认为胫骨近端解剖型锁定接骨板内固定的手术方式符合生物力学原理，具有操作简单、创伤小、固定牢靠、并发症少的优点，可以满足患者早期功能锻炼的要求，是治疗胫骨平台骨折的有效方法，值得推广应用。

［1］ 章仕元，杨 林，丁国强.145例胫骨平台骨折手术治疗分析［J］. 四川医学，2010，22(1):55.

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［3］ Schatzker J，Mc Broom R，Bruce D.The tibial plateau Fracture.The Toronto experience 1968 －1975［J］.Clin Orthop Relat Res，1979(138):94.

［4］ 李新忠，陈道运，胡珍珠，等.复杂性胫骨平台骨折的治疗(120倒随访分析)［J］.中国矫形外科杂志，2008，16(22):1739.

［5］ Merchan EC，Maestu PR，Blanco RP.Blade － plating of closed displaced supracondy lay farctures of the diatal femur with the Ao systen［J］.J Trauma，1992，32(2):174.

［6］ 伍书民，陈现明，尚志平，等.切开复位内固定治疗胫骨平台骨折68例临床分析［J］.中国中医骨伤科杂志，2009，17(2):54.

［7］ 叶 靖，陈小燕.153例锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折临床疗效分析［J］.吉林医学，2012，33(13):2811.

［8］ 肖华斌，钟 华，刘敬东，等.MIPPO技术下胫骨近端骨折LCP固定的三维有限元研究［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24(2):123.