糖尿病酮症酸中毒的急救与护理

鞠淑梅，王淑平 (吉林油田总医院内分泌科，吉林 松原 138000)

糖尿病酮症酸中毒为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况，是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以致水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。多见于1型糖尿病和重症的2型糖尿病，是糖尿病严重的急性并发症之一[1]。

1 临床资料

我院2010年～2012年共收治糖尿病酮症患者108例，其中，重症糖尿病酮症酸中毒患者24例，男18例，女6例。其中，1型糖尿病2例，2型糖尿病21例，妊娠糖尿病1例。年龄7～66岁之间。发病后均出现烦躁不安、嗜睡、不同程度的昏迷，呼吸深大，呼吸中有烂苹果味。检验结果:血糖显著升高，均在30.00 mmol/L以上，血钾(2.0～5.5 mmol/L)，血钠(116～134 mmol/L)、二氧化碳结合率(12～16 mmol/L)、尿糖(+ +)～(++++)、尿酮(++)～(++++)，符合糖尿病酮症酸中毒诊断标准[2]。经过72 h的救治和采取相应的护理措施，1例患者男66岁，因大面积脑梗死合并心力衰竭而死亡外，其余患者均好转。血糖平稳，尿酮体转阴性，电解质正常。

2 急救配合

2.1 迅速建立静脉通路:入院后应立即建立两条静脉通路，最好在同一侧肢体，或者一路输液在上肢，一路输液在下肢，而另一侧手臂便于测血压及采集血清标本检查。补液时通常使用生理盐水，输液总量按原体重的10%计算，如果患者没有心力衰竭，开始时补液速度应较快，在2 h内输入1 000～2 000 m l，以便快速补充血容量改善周围循环和肾功能。从第2天～第6天约输入1 000～2 000 ml。第1个24 h输液总量约4 000～5 000 ml，严重失水者可达6 000～8 000 m l。如果血糖降至13.9 mmol/L以下时，及时报告医生，以改变胰岛素剂量，可改为输入5%的葡萄糖溶液，并在葡萄糖溶液内加入速效胰岛素[3]。如果患者清醒，可鼓励患者多饮水，不能喝水者也可以通过鼻饲补充液体。抢救糖尿病酮症酸中毒的患者，使用胰岛素与及时补充液体是非常重要的抢救措施。

2.2 严密观察病情的变化:观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压的变化、观察皮肤颜色，弹性，末梢血运及尿量的变化，给予心电监护。发现异常，及时报告医生，并遵医嘱给予有效的救治。

2.3 保持呼吸道通畅:昏迷患者平卧头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，根据需要给予氧气吸入(1～2 L/min)。恶心、呕吐严重的患者，采取侧卧位，防止呕吐物误吸到气管而引起窒息。

2.4 应用胰岛素治疗:静脉应用小剂量的胰岛素治疗，是目前治疗糖尿病酮症酸中毒最简便最有效安全的方法。胰岛素剂量要准确，采用1 ml小注射器抽吸药液。开始应用胰岛素加入生理盐水中，以4～10 U/h输入。当血糖降至13.9 mmol/L时改为加入5%的葡萄糖溶液或5%葡萄糖盐水中输入。待酮体消失，患者能进食的时候，可改为三餐前皮下注射胰岛素。应用胰岛素的过程中要注意监测血糖的变化。防止高血糖或者低血糖的发生。

2.5 静脉补钾或者口服补钾:糖尿病酮症酸中毒时体内失钾严重，开始时血钾正常或者高于正常，暂不补钾，随着大量液体的输入，血钾明显下降。尿量在30 m l/h以上时开始补钾。补钾的浓度不能过高，一般不超过0.3%;速度不能过快，成人静脉滴注速度≤60滴/min;补钾量不能过大，严重缺钾时，24 h补钾不宜超过6～8 g;禁止静脉推注。护士要严格掌握补钾的原则及注意事项。定时监测血钾水平，病情恢复后仍应继续口服钾盐数天，以保持患者体内的钾离子恢复到正常水平[4]。

2.6 及时采集各项标本:准确采集电解质标本(避开输液肢体，血标本勿剧烈震动)，开始时每1 h监测血糖值，每1～2 h检测尿酮体的变化。标本要及时送检。

2.7 及时准确记录24 h液体出入量:治疗过程中要注意补液量是否足够，因为糖尿病酮症酸中毒的患者血糖浓度高失水严重;恶心、呕吐失水;水入量减少，排除增加，导致脱水严重。加之，治疗过程中要根据尿量了解肾功能情况。所以，准确记录24 h液体出入量尤为重要。

3 护理措施

3.1 加强基础护理

3.1.1 协助患者洗头、洗脸、洗脚，禁食、高热、鼻饲、昏迷等患者给予口腔护理，2次/d。预防口腔感染等并发症的发生。

3.1.2 保持床铺干燥平整无渣屑，给予患者温水擦浴，及时更换清洁衣服，保持皮肤清洁，预防皮肤感染的发生。肢体功能障碍或昏迷的患者，给予翻身、叩背1次/2 h，并使肢体处于功能位置，促进患者舒适，预防压疮及坠积性肺炎的发生。

3.1.3 保持室内空气清新，减少探视，以防交叉感染。注意保暖，避免着凉。

3.1.4 留置导尿的患者，加强尿道外口护理。用0.5%的碘伏消毒尿道外口2次/h，每天更换尿袋。并且经常观察尿液的颜色、性质、量，发现异常，及时报告医生。以便早期发现尿路感染，必要时做尿培养。

3.2 加强巡视

3.2.1 重症患者、每15～30 min巡视病房1次;一级护理的患者每小时巡视病房一次。密切观察患者的意识状态，瞳孔、生命体征及尿量的变化。

3.2.2 保证静脉输液顺利地进行:观察输液部位有无外渗，红肿热痛等症状，观察输液速度，观察治疗效果及有无不良反应等，发现异常及时给予处理。对于持续输液烦躁不安的患者建立静脉通路时通常给予静脉留置针，一般保留3～5 d，输液管每天更换。

3.2.3 加强安全护理:意识不清，烦躁不安的患者应加床档，必要时使用约束带，并经常检查被约束部位情况。皮肤温度低的患者，加盖衣被保暖，避免使用热水袋。必须使用热水袋时，应将热水袋包双层毛巾放在两层毛毯之间，避免直接接触患者皮肤，以防烫伤。

3.2.4 氧气吸入的患者，注意观察氧流量，吸氧效果，血氧饱和度及评估患者的缺氧程度。

3.3 饮食护理:本组24例患者入院时均有不同程度的食欲不振、恶心和呕吐情况。因此，应尽快控制恶心、呕吐、尽快补液，纠正代谢紊乱，避免加重酮症酸中毒。在护理工作中，关心体贴患者，给予指导饮食。如果早期症状轻，脱水不严重，神志清楚患者，鼓励他们多饮水，进食清淡容易消化的半流质或流质饮食。对昏迷患者应插胃管，以保证饮食量的摄入，并注意进食时间与胰岛素注射时间配合，防止低血糖发生，如果进食量少时，应减少胰岛素的剂量。如果患者病情稳定后，每天至少保证三餐，能量分配比例为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，并且对饮食进行定时、定量，合理分配，蛋白质15% ～20%，碳水化合物50%～60%，膳食纤维20～40 g，新鲜蔬菜500 g左右，以保证血糖在一定范围内相对稳定。及时清除呕吐物和排泄物，避免恶性刺激，影响进食[5]。

3.4 心理护理:由于糖尿病酮症酸中毒来势急，病情重，患者常伴有紧张、焦虑、恐惧、悲观失望情绪。护士应用真诚、关爱的语言，良好的沟通，使他们树立信心，让患者了解积极配合治疗的重要性，尽快缓解和控制病情。为患者提供良好的病室环境，保证患者充足的睡眠。

3.5 健康教育:健康教育是提高人群自我管理能力的有效途径，住院期间应针对患者的不同特点进行健康教育。①帮助患者找出引起酮症酸中毒的诱因，并加以预防。②向患者及家属讲解有关糖尿病知识。③嘱患者坚持遵医嘱服药，不可随意增减或者停药。④严格控制饮食，适当进行体育锻炼。⑤注意防止各种感染和外伤等应激性因素。⑥学会自我监测血糖、尿糖的方法。经常测量体重、腰围，定期复查肝功、肾功、糖化血红蛋白、眼底等。⑦保持良好的心态。⑧外出时随身携带识别卡。

4 小结

糖尿病是慢性终身性疾病，急性并发症酮症酸中毒发病急促，来势凶猛，常危及生命。临床上大量的补液和合理使用胰岛素是抢救成功的关键。护理措施的得当与否直接关系到患者的转归预后，在整个抢救治疗过程中，积极的护理配合，加强临床观察，注重基础护理，强化健康教育，是抢救糖尿病酮症酸中毒不可或缺的重要环节.。通过临床对24例糖尿病酮症酸中毒患者的积极治疗，密切观察，行之有效的护理，取得了满意的效果。

[1] 刘新民.实用内分泌学[M].北京:人民军医出版社，1997:857.

[2] 林 兰.中西医结合糖尿病学[M].北京:中国医药科学出版社，1999:589.

[3] 尤黎明，孙国珍，袁 丽.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社，2002:632.

[4] 郭 军，吴 源，王晓华.糖尿病酮症酸中毒39例临床抢救分析[J].吉林医学，2013，34(5):829.

[5] 梁 宇.糖尿病患者的饮食治疗[J].吉林医学，2013，34(3):542.