冠心病、心力衰竭、心房颤动致肠系膜上动脉栓塞3例并文献复习

白 波，翟新革，王恩勇，王文娟，白 晶，冯可清 (.吉林省梅河口市中心医院心内科，吉林 梅河口 5000;.吉林省东丰县五道岗卫生院，吉林 东丰 600;.吉林省梅河口市疾控中心，吉林 梅河口 5000)

心房颤动是临床上最常见的心律失常，可以引起严重并发症，如心力衰竭、血栓栓塞等事件。来自心脏的栓子占94%，来自心房颤动的栓子占77%。心房颤动致肠系膜上动脉栓塞极少见，死亡率极高。我院2011年～2013年心内科仅发现3例，其中死亡2例，存活1例。现报告如下。

1 病历摘要

1.1 例1:患者，女，68岁，心悸、气短伴上腹部疼痛，腹胀持续发作阵发性加重，伴恶心、呕吐3 d入院。既往冠心病病史7年，高血压病史7年，心房颤动病史5年。发病1周前以左心衰竭入院，治疗好转出院。查体:心界向左侧扩大，P 150次/min，第一心音强弱不等，节律不整，脉搏短绌。全腹压痛，有肌紧张及反跳痛，肠鸣音减弱1～2次/min。腹平片:肠管扩张积气。血常规:WBC 27～109/L，NECT 99%。心肌酶学:LDH 27 U/L，羟丁酸脱氢酶328 U/L。肝功能ALT85U/L，余项正常。心电图:异位心律，快速型心房颤动，ST-T改变。临床诊断:冠心病、心房颤动、心功能Ⅲ级、高血压病3级(极高危险组)。排除急性心肌梗死后，转普外科行急诊剖腹探查，见肠系膜上动脉主干栓塞，回盲端至2/3回肠段肠管变黑、坏死，予以切除;1/2段升结肠缺血、血运不良、无法改善，予以切除。术后12 h出现快速型心房颤动，心跳呼吸停止，抢救无效死亡。

1.2 例2:患者，男，60岁，胸闷、气短伴上腹部胀痛，呕吐暗红色胃内容物，未大便、未排气，病情逐渐加重2 d入院。既往风心病，二尖瓣狭窄并关闭不全30年，冠心病、心房颤动病史10年，多次以心衰入院。查体:T 37.8℃，P 170次/min，R 20 次/min，Bp 110/75 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，一般状态极差，颈静脉怒张。双肺闻及湿啰音。心浊音界明显向左侧扩大，P 180次/min，第一心音强弱不等，节律不整，脉搏短绌。腹部膨隆，移动性浊音(+)，全腹压痛(+)，有肌紧张及反跳痛，肠鸣音消失。腹透:肠管明显扩张，积气、有液平。血常规:WBC11.8×109/L，PLT 60×109/L，NECT 87.3%，心肌酶学:LDH 347 U/L，HBDH 269 U/L，CK 25 U/L，CK-MB 8 U/L。胸片符合风心病合并冠心病，肺血多。肾功能:血Na+125 mmol/L。考虑肠梗阻转普外科，急诊剖腹探查见，肠系膜血管内有血栓，空肠、回肠4/5段、右半结肠变黑坏死，无蠕动，切除坏死肠管，术后6 h心衰加重，呼吸心跳骤停抢救无效死亡。

1.3 例3:患者，女，75岁，主因间断心悸、气短10年，加重5 d，上腹部疼痛9 h入院。既往高血压病史9年，血压最高时220/120 mm Hg，心房颤动病史10年。发病5 d前，在外院基层医院以左心衰竭住院，予以药物治疗，具体不详，病情不见好转出院，为求诊治而于我院就医。入院时查体:P 80次/分，R 22次/，Bp 150/80 mm Hg，一般状态欠佳，口唇略发绀。心浊音界向左侧扩大，P 110次/min，第一心音强弱不等，节律不整，脉搏短绌。上腹部近剑突下有压痛，无反跳痛及肌紧张，有肌紧张及反跳痛，肠鸣音减弱1～2次/min。心脏彩超:1、左心增大，2、左房内高回声团，考虑血栓，3、左室收缩功能减低，4、二三尖瓣关闭不全、肺动脉压增高，6、心包少量积液。射血分数:32%。门诊心电图:异位心律，快速型心房颤动，ST-T改变。临床诊断:冠心病、心房颤动、心功能Ⅲ级、高血压病3级(极高危险组)、左房内血栓、肺动脉高压。入院时腹痛原因考虑心衰所致胃肠道淤血，但患者经过对症治疗，腹痛未减轻。结合患者左房血栓病史，考虑不除外肠系膜动脉血栓，进一步查上腹部CT示肠梗阻。遂经普外科会诊，转外科行急诊剖腹探查:见肠系膜上动脉主干栓塞，回盲端至2/3回肠段肠管变黑、坏死，予以切除;右半结肠缺血、血运不良、无法改善，予以切除，行空肠与横结肠用吻合器端侧吻合。术后予以抗炎，静脉高营养等治疗，患者病情痊愈出院。

2 讨论

心房颤动简称房颤，是最常见的心律失常，房颤总的发病率约为0.5%，随着年龄增长房颤的发生率不断增加，60岁以上人群中，其发病率高达6%以上。房颤时心房激动的频率达350～600次/min，心跳频率往往快而且不规则，有时候可以达到100～160次/min，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。血栓栓塞事件是心房颤动最重要且后果严重的并发症之一。心房颤动的发生率随年龄升高而升高，房颤常合并多种心血管疾病(如高血压病，冠心病、风湿性心脏病等)，使形成栓子的几率较大。持久性心房颤动使心房结构改变，导致心房扩大，心房间质纤维化，心房不能协调收缩，血液在心房内形成湍流，血液淤滞，几乎均在左心耳形成血栓，右心少见。左室血栓脱落即为栓子，沿血流运行途径为脑、脾、肾、四肢的指趾，肠系膜等，有先天性心脏病如有左向右分流者栓子可在肺部［1-3］。肠动脉血栓极为少见，常在肠系膜上动脉，肠系膜动脉栓塞是肠系膜上动脉突然被栓子完全阻塞所致的疾病，本病男性较女性多见，年龄在40～60岁之间，大多数患者有风湿性心脏病、冠心病、心房颤动或动脉硬化史。此种疾病临床少见，临床表现各有差别，起病急，阻塞后肠管血运障碍，肠管缺血、缺氧、继之麻痹。缺血、缺氧严重，肠管可在短期内发生广泛性坏死。有剧烈腹痛、呕吐、肠管坏死、肠鸣音消失，出现腹膜炎症状，呕吐暗红色液体或便血，腹腔穿刺抽得血性液体时，才想到本病的可能性，为时已晚。后期则出现腹胀、脉速无力、唇绀、指端青紫、皮肤湿凉等周围循环衰竭征象。诊断困难。若诊治不及时后果严重，甚至导致死亡。肠系膜上动脉栓塞时，栓子的来源有:①心源性:如风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左心耳、左心房附壁血栓的脱落;心肌梗死后的壁栓;亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物;人工瓣膜置换术后形成的血栓脱落;②血管源性。如动脉粥样硬化的附壁血栓，或粥样斑块脱落;③肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子等。治疗原则:原来有心脏血管病变而易发本病的患者，一旦突发腹部剧烈疼痛而怀疑本病时，应经积极准备后，行肠系膜上动脉造影。如发现栓塞和血管痉挛时，可用输液泵向动脉内持续输入罂粟碱30～60 mg/h，尚可试用溶栓治疗。如疗效不显著，应早行手术探查。方法有:肠系膜上动脉取栓术，腹主动脉或髂总动脉与肠系膜上动脉搭桥吻合术，术后用肝素、右旋糖酐等药物抗凝治疗，如肠曲已坏死，需做肠切除术。但防患于未然，故内科抗凝治疗对二级预防及其关键。目前心房颤动的治疗措施很多，对持续性心房颤动，有减慢心室率，抗凝治疗;对阵发性心房颤动，予以积极复律，并维持窦性心律，并抗栓治疗;另有房颤的导管消融治疗，成功率及减少复发率，在明显提高。但心房颤动抗凝治疗的现状不乐观，许多临床医师顾虑华法林的出血并发症及需监测凝血机制，患者的依从性差，故少用。大家注意到新的抗凝口服药物，利伐沙班或达比加群有减少出血并发症的益处，值得积极推广，但其费用较高，限制了该药物的应用。房颤抗凝日益趋于全或无原则，即对于存在血栓栓塞危险因素的房颤患者，推荐抗凝;无卒中危险因素的房颤患者，不予抗凝［4-8］。本报道的主要目的，提醒广大临床医师尤其心内科医师，应充分认识和重视心房颤动的严重并发症-血栓栓塞，对于存在血栓栓塞危险因素的房颤患者，予以积极口服抗凝药物治疗，减少并发症的发生，并且临床重视肠系膜动脉血栓的发生，少见病历，做到早发现，早治疗，积极外科手术干预治疗，减少致死、致残率的发生。

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