喉罩在院前急救人工气道中的应用效果

赵 勇，黄洋峰

在“120”院前抢救工作中常遇到急危重症患者，很多时候患者已经出现叹息样呼吸甚至心跳呼吸骤停，这时能够快速建立人工气道并实施人工通气是抢救能否成功的重要环节。以往常使用球囊面罩或气管插管，而喉罩是介于面罩和气管插管间的特殊人工气道，是由英国医生Brain于1981年根据成人咽喉部解剖结构研制的一种人工气道［1］，其应用是现代呼吸道管理技术的一大进步;既可独立通气，又可辅助插管，这项非创伤性、简单实用的技术自发明后迅速在全球推广，甚至美国医师协会将喉罩作为急症及困难气道处理时维持患者通气的必备方法之一［2］。本研究旨在比较双腔型喉罩和气管插管在院前急救人工气道中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年3月—2013年4月我院收治的急危重症患者90例，将其随机分为喉罩组和气管插管组，各45例。喉罩组男37例，女8例;年龄16～75岁，平均48岁;脑血管意外14例，颅脑损伤10例，呼吸衰竭7例，呼吸心脏骤停14例。气管插管组男35例，女10例;年龄14～72岁，平均47岁;脑血管意外13例，颅脑损伤9例，呼吸衰竭8例，呼吸心脏骤停15例。两组患者性别、年龄、病情间具有均衡性。

1.2 操作方法 操作前均需快速准确地判断病情及做出需人工气道的决定，患者取平卧位，清理口腔异物。喉罩组:男性体质量＞60 kg者选用4号喉罩，体质量≤60 kg和女性患者选用3号喉罩。将喉罩的气囊抽气至完全扁平，患者头后仰，用左手将下颌向下推开，使其张口度最大，用右手拇指和示指夹住通气管道和通气罩的交界处，面罩开口向下颌，将喉罩尖端指向患者上腭并沿其生理弯曲，紧贴硬腭、软腭及咽喉壁向下置入，直到不能送入为止，拔出导丝，然后向套囊充气20～30 ml，放置牙垫，胶布固定，以防脱出，呼吸球囊充气，观察胸廓起伏，听诊呼吸音判断喉罩置入是否成功。气管插管组:根据患者体型选择气管导管。摆体位，用右手拇指和中指呈剪刀手法，使患者张口。用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左，使喉镜片至正中位，此时可见腭垂，慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍前上提喉镜，可看到会厌的边缘，继续推进喉镜，使其顶端抵达舌根与会厌交界处，然后向前上提喉镜，间接拉起会厌而暴露声门。右手执气管导管，斜口对声门裂，在吸气末顺势将导管轻柔插入。导管插入气管内的长度，成人为4～5 cm，导管尖端至中切牙18～22 cm。导管插入后，检查确认导管在气管内，立即塞入牙垫，然后退出喉镜后固定。

1.3 观察指标与评价方法 记录两组操作时间。插入喉罩和气管导管后，进行人工通气，观察胸部起伏和双肺呼吸音情况，若起伏良好、呼吸对称则插管成功，否则插管失败。观察患者有无牙齿脱落或断裂，唇、咽喉黏膜擦伤出血、呛咳憋气等并发症情况发生。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计量资料以 (±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

喉罩组患者插管成功44例，成功率为97.8%;平均操作时间 (1.0±0.5)min;1例患者出现牙齿脱落，并发症发生率为2.0%。气管插管组患者插管成功38例，成功率为84.4%;平均操作时间 (2.0±0.5)min;1例患者牙齿脱落，3例患者唇、咽喉黏膜擦伤出血，2例患者呛咳憋气，并发症发生率为13.3%。喉罩组插管成功率高于气管插管组，操作时间短于气管插管组，并发症发生率低于气管插管组，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。

3 讨论

院前抢救是急诊科医疗工作的重要组成部分，在院前抢救过程中，经常会遇到急危重症患者:呈昏迷状态躺在床上或倒在地上，心搏缓慢、自主呼吸微弱或呈叹息样、面唇发绀处于濒死状态。此时急救医生对该类患者应采用一系列综合的抢救措施，最核心的是生命支持 (B/ALS)。在救治过程中，建立人工气道，维持呼吸道通畅，保证足够的通气和充分的气体交换，阻止因呼吸衰竭、缺氧导致脑、心等重要器官功能障碍。对于心肺复苏者的抢救，按照2010版国际心肺复苏指南实施C－A－B步骤，依然要求临床医生及时有效地建立人工气道，为下一步抢救打下基础。气管插管术因技术要求高，一般基层急诊医师短期内很难掌握，所以在抢救危重患者时，均是将其抬回医院再向麻醉科医师求助，延误了最佳抢救时机;即使能够使用气管插管技术的医师在院外的场所，由于患者体位、家属或人群的聚集、心理因素不稳定等原因常发生操作不成功，也易引发医疗纠纷。刘俊杰等［3］报道院外气管插管误插率达17%。因此，在院前急救中寻找一种能够替代气管插管的人工通气方式已成为急诊医师的共识。本研究结果显示，喉罩组插管成功率高于气管插管组，操作时间短于气管插管组，并发症发生率低于气管插管组，能够替代气管插管在院前急救中使用。

喉罩自20世纪80年代末发明出来，近15年在我国使用渐广，主要在全身麻醉手术中应用，替代气管插管，可以与呼吸机相连，实施正压通气。使用喉罩实施麻醉手术患者，其血氧饱和度 (SPO2)、呼吸末二氧化碳分压 (PETCO2)与气管插管效果相当;并减少了对声门、咽喉的刺激损伤和血压的波动［4－6］;利用喉罩替代气管插管实施麻醉手术的安全时间一般为2～10 h［7］，这对院前急救并将患者及时转运回医院进一步救治有重要实用价值。单纯喉罩安置，不到半分钟就能实施有效的通气，大大缩短了患者缺氧时间，为急危重症患者的抢救赢得了宝贵的时间，明显提高了抢救成功率，减少或避免了后遗症的发生［8－9］。沈洪等［10］报道从未使用过喉罩及气管插管的医务人员，其喉罩插入成功率可达64%～100%，适宜急诊医师在院前急救中替代气管插管使用。

但是，在院前使用喉罩过程中，也发现了诸多问题:(1)使用对象受限:对于清醒患者，因其明显的抗拒可能无法实施;昏迷患者若牙关紧闭不能张口则无法建立人工气道;有上气道咽部分泌物者经双腔型喉罩的吸痰管口可以清除，但来自支气管的大量痰液无法引流，仍然会发生下气道阻塞窒息。(2)气道未能开放或部分开放:行喉罩插管后球囊辅助通气时，观察患者胸廓起伏小或无起伏，球囊捏压时阻力大。原因为会厌宽大下垂、卷曲遮盖声门;喉罩质地软折叠变形遮挡声门口。(3)发生明显漏气:胸廓无起伏，球囊捏压阻力小。原因为患者喉室腔宽大，与喉罩囊壁不能匹配黏合，需更换大号的喉罩;或因喉罩气囊边缘挤压变形或包卷、反转，以致漏气明显，需要在喉镜直视下重新插入。对于后两者采用咽喉镜直视下插入喉罩，喉镜片压住舌体提拉患者下颌的同时扩展咽喉腔，在直视下观察喉罩体通过舌根进入喉咽，喉罩尖端越过会厌平面，同时判断喉罩与患者喉咽腔是否匹配，可以避免上述问题的发生［11］。同时，在院前转运过程中注意牢固喉罩位置，使其固定不移出或歪斜，也是喉罩操作成功与否的重要因素。

总之，喉罩通气是介于气管插管与面罩之间的一种新型的通气方式，与气管插管的全嵌入方式相比，其半嵌入方式既具有良好的通气作用，又更安全、有效。操作时不影响胸外心脏按压，为心搏呼吸骤停患者赢得宝贵的抢救时间，无需暴露喉部、声门，降低了操作难度。不必在患者头部上方进行操作，因此适用于各种体位，特别适用于操作空间十分狭小的情况。颈椎受伤的患者操作时无需移动颈椎，可避免患者脊髓损伤。利用咽喉镜直视下插入喉罩，较盲插有更高的有效通气成功率，并能有效避免气管插管所致的气道损伤，值得急救医师在院前急救呼吸衰竭的急危重症患者时广泛开展使用。

1 徐康清，肖亮灿.临床麻醉设备与耗材学［M］.北京:高等教育出版社，2008:232－242.

2 Barata I.The laryngeal mask airway:prehospital and emergency department use［J］.Emerg Med Clin North Am，2008，26(4):1069－1083.

3 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，1997:554－556.

4 赵君，葛军昌，王泉.喉罩与气管导管在麻醉苏醒期的比较［J］.中外医疗，2008，27(14):36－37.

5 刘建国，肖军.喉罩和气管插管全麻在烧伤手术中的应用比较［J］.河北医学，2008，14(5):560－562.

6 白仙草，卢经伟.喉罩通气在心肺复苏重建人工气道中的临床应用价值［J］.临床肺科杂志，2013，18(8):1539－1540.

7 张燕，林成新.喉罩临床应用的几个问题 ［J］.广西医学，2010，32(3):359－361.

8 罗书裕，黄泽宽，陈扬波，等.经喉罩置入气管导管的临床应用［J］.实用医学杂志，2002，18(增刊):242.

9 陈彦青，郑澍.喉罩通气道与气管内插管在急救复苏中重建有效通气道的对比研究［J］.中国误诊学杂志，2001，1(8):1149－1150.

10 沈洪，计达，黎檀实.国际心肺复苏和心血管急救指南2000系列讲座 (3)——呼吸与循环的支持方法 ［J］.中国危重病急救医学，2001，13(5):316－封三.

11 费建平，雷月.喉罩插入失败28例原因分析［J］.临床误诊误治，2013，26(9):49－51.