颅脑损伤患者术后CT的临床应用价值

李俊庆，李景义

神经外科疾病具有其特殊性，患者具有重、危、急、险的特点，手术危险性大，术后并发症多，需及时处理，否则会失去最佳治疗时机而延误病情，甚至导致患者死亡。颅脑损伤术后颅内、体内均会发生一系列组织生理学变化，病情可能出现急剧变化，所以在围术期特别是术后24 h内，需要密切关注患者病情变化。动态CT可观察颅脑损伤术后早期不同阶段脑组织结构的正常演变，并尽早发现有无水肿、血肿、积液等并发症［1］。笔者对194例颅脑损伤患者术后CT影像学资料进行综合分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年8月—2013年8月我院收治的颅脑损伤患者194例，均采用常规断层颅脑CT检查，以耳眶线为基线向头侧连续扫描，层厚、层距均为3～10 mm。其中男115例，女79例;年龄16～67岁，平均40.4岁。首次CT检查时间均为术后8 h内，其中63例患者36 h后再次复查CT。

1.2 方法 回顾性分析194例患者的临床表现及CT影像学资料，如血肿大小、水肿分级、水肿是否较术前加重、加重的程度、脑挫伤程度等。并对术后CT影像学表现与临床表现的相关性进行分析。

1.3 判定标准 按出血量大小将出血分为:点灶状出血、5～10 ml、10 ～20 ml、 ＞20 ml 4 个分级［2］。以水肿的最大长度(从颅脑损伤的边缘至水肿区的外缘)与损伤直径的比值R的大小，将水肿分4级［3］:0级:无水肿;Ⅰ级 (轻度):R≤1/4;Ⅱ级 (中度):R≤1/2;Ⅲ级 (重度):R＞1/2。CT明显异常:出血 (＞5 ml)、水肿较术前明显加重 〔(术后水肿最大径－术前水肿最大径)/(术后水肿最大径－手术腔最大径) ＞20%〕、梗死、大量积气 (积气＞40 ml)、脑挫伤、脑疝等;临床症状及病情变化包括:昏迷、肢体偏瘫、失语、癫痫发作、呕吐、复视、尿崩、高热、头痛等。

2 结果

2.1 术后CT影像学资料 (1)血肿:194例患者中脑内出血42例，其中点灶状出血21例 (50.0%)、5～10 ml者14例(33.0%)、10～20 ml者5例 (13.4%)、 ＞20 ml者2例(3.6%)。(2)水肿:194例患者中出现水肿182例，其中Ⅰ级92例、Ⅱ级57例、Ⅲ级33例;其中水肿较术前明显加重者42例。(3)梗死:194例患者中术后CT显示脑梗死37例，其中单发脑梗死26例、多发脑梗死11例。(4)积气:大部分患者术后均有积气现象，主要在手术腔内、脑室内、硬膜外，大量积气者21例，无发生张力性气颅患者。(5)脑疝:影像诊断脑疝17例。

2.2 术后CT影像学表现与临床表现的关系 术后8 h内CT有明显异常，患者出现临床症状者47例 (24.2%);术后8 h内CT无异常，但患者出现病情变化者31例 (16.0%)，为术中牵拉损伤脑神经引起的症状及合并其他系统疾病引起的病情变化;术后8 h内CT无异常，24 h后才出现异常体征，复查CT表现异常者11例 (5.7%);术后8 h内CT有明显异常，患者无明显临床症状者39例 (20.1%)，36 h后病情变化者24例 (12.4%);术后8 h内CT无异常，患者无明显病情变化者42例 (21.6%)。

3 讨论

3.1 术后CT影像学资料对大脑早期演变情况的反映

3.1.1 出血 颅内血肿是继发意识障碍的最常见原因，及时行CT检查，有助于明确诊断。硬膜外血肿多见于开颅处，术后蛛网膜下腔出血较多见，常位于纵裂池、外侧裂池;颅内血肿增大速度决定是否再次手术，术后出血CT表现与其他原因引起的出血表现一样［4］。本研究中42例患者脑内出血 (＞20 ml者仅有2例)。

3.1.2 脑水肿与脑肿胀 182例患者存在不同程度的局部或较大面积脑组织密度减低，脑室受压变小或闭塞，脑沟、脑裂及脑池变窄消失。术后脑水肿多为血管源性水肿［5－6］，血管扩张、血流量增加所致，髓质呈不规则低密度区，不易与病变致水肿、坏死软化灶区别，可有占位效应。术后脑水肿大多为术前存在，本研究中42例患者术后水肿明显较术前加重。

3.1.3 梗死 37例脑梗死患者均为术前已有梗死灶，单独出现较少，常与手术部位的水肿、坏死相连，呈超过手术范围的低密度区，且与脑水肿不易区别。特别应注意累及皮质或基底核区的应激性脑梗死［7］，可表现为基底核向皮质放射扇形的低密度影，患者术后一般多偏瘫、失语，此时应及时给予扩容、激素等治疗，以免导致严重后果［8－10］。

3.1.4 积气 大部分患者术后均有积气现象，主要在手术腔内、脑室内、硬膜外，表现为圆形、窄带状低密度区，可孤立、散在或弥漫分布。本研究中21例颅内大量积气者主要集中在手术腔内、脑室内，未发现张力性气颅。

3.1.5 颅内压增高征象 一般手术会解决患者颅内压增高征象，但术后的一些并发症，如血肿、水肿、梗死等会很快导致颅内压升高，并使大脑中线移位，形成脑疝。本研究中17例患者术后出现昏迷不醒，复查CT显示有血肿或水肿明显加重，脑疝形成。

3.2 术后8 h内复查CT的必要性 术后CT影像学表现异常，则临床上会出现相应的异常体征，本组患者中有24例 (占CT表现异常者的比例为33.8%)患者手术当日并未出现异常体征，而是在36 h后才出现异常体征的。应注意对CT有严重异常表现而临床无明显异常体征者进行密切观察。目前，有专家学者认为术后不应该随意搬动患者，因其可能引起新的并发症。但术后CT的影像学表现不仅能够明确地判断颅内可能出现的影响患者恢复的危险因素，提示临床医生及时准确地采取有效的防治措施，还能够及时发现颅内有无出现严重损伤，而临床上无明显提示的高危患者，需要及时地采取抢救措施，以挽救患者生命，提高预后效果。

马元品等［11］报道，颅脑损伤颅内术后血肿发生率为1.0%～1.6%，尽管神经外科已进入显微、微创阶段，手术造成术后出现血肿、水肿、梗死等并发症的可能性仍不能完全避免，重要的是早期发现问题，及时采取得力措施，消除隐患，降低术后出血、水肿加重等并发症对患者的影响，为此，术后8 h内常规复查CT尤显重要。

1 马进，胡久民，徐峰，等.颅脑术后CT表现与临床分析［J］.山西医科大学学报，2005，36(3):362－365.

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4 张开华，唐建华，阎伟伟.颅内肿瘤术后CT随访的临床评价［J］.实用全科医学，2003，1(4):261－262.

5 Christiaans MH，Kelder JC，Arnoldus EP，et al.Prediction of intracranial metastases in cancer patients with headache ［J］.Cancer，2002，94(7):2063－2068.

6 Nathoo N，Barnett GH，Golubic M.The eicosanoid cascade:possible role in gliomas and meningiomas［J］.J Clin Pathol，2004，57(1):6－13.

7 马增路，余新光.颅内肿瘤术后脑梗塞25例分析［J］.中国临床神经外科杂志，2002，7(1):33－35.

8 Gudemam SK，Omar MM，Zimmerman RA，et al.Computerized tomography in the evaluation of incidence and significance of posttraumatic hydrocephalus［J］.Radiology，1996(156):597.

9 刘智勇，刁佩秀，孙志刚，等.CT对重型颅脑损伤后颅内压的估价［J］.内蒙古民族大学学报:自然科学版，2003，18(2):165－167.

10 黄东振.基底核区高血压脑出血患者的CT表现及治疗措施［J］.实用心脑肺血管病杂志，2013，21(5):80.

11 马元品，冯东侠，陈锦清，等.颅脑损伤后颅内术后再出血94例相关因素分析 ［J］.南通医学院学报，1995，15(1):77.