我院798份用药咨询的药学服务记录分析

刘 伟，袁 媛，李 江

0 引言

随着生活水平的提高、医疗技术的飞速发展以及人们对健康的需求，越来越多的患者、家属、医护人员对医疗个体化服务提出了更高的要求。“一切以患者为中心”的医疗服务模式早已渗透在医院的各项服务之中。由经验丰富的药师在医院、社区、公共场所开展用药咨询，可以及时解决用药中的问题，同时可以弥补日常药房工作中的不足，是医院对外服务的重要途径，可以提高患者对医院的满意度[1]，改善医患关系。由于医生在专业及时间上的限制，医患之间难以在药物使用方面有足够的交流，且多种药物同时服用的问题已日益突出，仅靠药师发药时的短暂交待，难以逐一向患者交待清楚。开展用药咨询，进行药师与患者一对一的交流，是社会发展的需要[2]。用药咨询是药学人员应用所学专业知识对患者、家属或其他医务人员提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，以提高药物治疗的依从性、安全性、有效性与经济性。笔者回顾性分析我院2012-2013年798份用药咨询记录，寻找用药咨询后可进行的药学服务。

1 资料与方法

回顾性分析我院2012-2013年798份用药咨询记录，分析用药咨询分类，如使用方法及用法用量、适应证、不良反应、预防保健用药、配伍或禁忌、特殊人群用药(老、婴幼、孕等)、皮试问题、法律法规、贮存条件、有效期，以及咨询药物涉及种类等，通过个案分析寻找用药咨询后可进行的药学服务。

2 结果

咨询问题分类见表1，咨询药物涉及种类见表2。由表1可见，咨询者需求较多的是前5项，特别是前3项，共615人次，约占全部咨询人次的77.07%。表2咨询药物涉及的种类中，用药问题多表现在抗菌药物及循环系统用药上。

表1 咨询问题分类

3 案例分析

3.1 输液溶媒的选择对不良反应的影响 药师在咨询中先后接待了奥扎格雷用药后发生皮疹、荨麻疹、周身发痒、头顶及上身不适等不良反应的患者，咨询过程中药师发现，发生上述不良反应的大多数患者在输液时溶媒使用量小于说明书中规定(注射用奥扎格雷钠用法用量：成人40～80 mg/次，1～2次/d，溶于500 mL生理盐水或5%葡萄糖溶液中，而部分咨询患者使用250 mL生理盐水或5%葡萄糖溶液)。针对这种情况，临床药学人员对全院注射液溶媒使用量进行了调查，抽查了大量处方及病历，发现我院除奥扎格雷外，银杏达莫、桂哌齐特、长春西汀几种注射剂普遍存在溶媒量小于说明书规定用量的问题。在查阅病历的同时，我院收集并分析1年中使用以上几种药物的不良反应报表，药剂科和相关使用科室就溶媒使用量问题进行专题讨论，并规定银杏达莫注射液因收集的不良反应较多，需严格按说明书规定使用。研究发现，收集到的长春西汀注射液的不良反应较少，尽管药品说明书标明其溶媒量为500 mL，但2010版《中华人民共和国药典临床用药须知》中规定：静脉滴注，可用本品20～30 mg加入0.9%氯化钠注射液250～500 mL或5%葡萄糖注射液250～500 mL内，缓慢滴注(滴注速度不能超过80滴/min)，最大剂量为1 mg/(kg·d)[3]，故可按《中华人民共和国药典临床用药须知》用法使用。注射用奥扎格雷及桂哌齐特不良反应发生率低，且外院有此种药品低溶媒量的使用经验，如确为临床需要，应由相关科室主任按我院《药品超说明书使用规定》做好备案，并附循证医学证据。

表2 咨询药物涉及种类

3.2 长期服降压药物患者换药问题 1例高血压患者服用氨氯地平、美托洛尔，晚上服拜阿司匹林肠溶片100 mg，血压控制在130 mmHg以下超过1年，为避免不良反应，问是否应更换药物。咨询后药师考虑到氨氯地平半衰期非常长，能24 h平稳降压，与美托洛尔有协同作用，在不发生明显不良反应的前提下，建议不要轻易更换。帮助患者确定正确用药方法、提高了用药依从性。

3.3 老年患者用药剂量问题 患者口服咪达唑仑片15 mg数月后出现梦游、谵妄现象，家属到窗口咨询。药师了解具体情况，发现为老年人用药过量而导致的严重不良反应。药师详细讲解了不遵医嘱、随意用药、随意加大剂量、长时间滥用药物的危害，反复告诉患者一定要逐渐减量、慢慢停药，避免不良反应的再次发生。为确保患者安全，了解患者停药后的第一手资料，药师进行了电话跟踪随访，患者安全停药，未再出现上述症状。药师对患者合理使用镇静、催眠类药物给予指导。

3.4 药物之间相互作用问题 临床药师发现处方为拜唐苹和地高辛合用，随即联系处方医生，告知医生两药存在药物相互作用，说明由于阿卡波糖降糖机制是通过抑制小肠壁细胞和α-葡萄糖苷酶的活性，造成肠道中葡萄糖吸收缓慢而降低餐后血糖，而小肠壁细胞被抑制后，地高辛吸收将减少，且阿卡波糖也可吸附地高辛，口服阿卡波糖主要在肠道降解或以原形随粪排除，会影响地高辛的吸收，所以建议临床换用其他类能降低餐后血糖的药物，如格列奈类等。

3.5 药物与食物之间的作用 1位患儿母亲告知药师其9个月龄大(约7 kg)的女儿因急性细菌性扁桃体炎临床予以头孢地尼分散片50 mg/次，3次/d口服，述口服该药第3天后，发现大便颜色发红，来院急诊检查便常规后潜血示阴性，咨询药师是否为药物所致。经药师询问后得知患儿母亲喂幼儿该药时均为服用奶粉后，药师考虑是由奶粉中含有的铁剂在幼儿肠道内与头孢地尼形成红色络合物所致，药师向患儿母亲说明此情况后，转向儿科告知医生换用其他药治疗。

3.6 同一药物在不同症状时的应用 1位年轻女性患者向药师咨询，由于近期外出旅行归来后发生便秘症状，门诊医师给其开具双歧杆菌三联活菌胶囊，该患者自述之前腹泻时曾吃过此药，对便秘时可以吃同一种药较为疑惑，咨询是否为医生乱开药。咨询药师告知患者双歧杆菌三联活菌胶囊为微生态制剂，具有双向调节作用。其成分为双歧杆菌、嗜酸乳酸杆菌、粪肠球菌等，均为人体正常生理细菌，可调整肠道菌群的平衡，在繁殖中会产生有机酸，使肠管水分的分泌增加，且肠道的酸性降低，促使大便中水分含量增多而使粪便易于排出。随后，药师还叮嘱患者平时需注意饮食结构，调畅情志，养成良好的排便习惯。

3.7 服药时间的合理安排 1例消化性溃疡患者近日因急性化脓性扁桃体炎，医生处方予口服左氧氟沙星片抗感染治疗。患者来到药物咨询窗口，询问新开的抗菌药与平日治疗胃溃疡的奥美拉唑片是否能同时服用。药师考虑奥美拉唑不仅能抑制胃酸的分泌，同时也可抑制肾小管H+-K+-ATP酶泵，使尿液pH呈碱性，与喹诺酮类合用，结晶尿形成的可能性大。仔细向患者解释后也得知患者既往对青霉素及头孢菌素类药物过敏，故临床选择喹诺酮类，因此，药师叮嘱患者服用左氧氟沙星时应与奥美拉唑间隔2 h以上，每日早晚餐前0.5 h服用治疗胃溃疡的药物，饭后服用抗菌药物，并告知其服药期间大量饮水。

3.8 帮助患者认知药物新剂型 1例门诊长期服用硝苯地平控释片(拜新同)的患者，述发现排便时该药物整片排出，询问药师该药物是否不吸收。考虑拜新同是通过膜调控的推拉渗透泵原理达到24 h恒速释放的药物，药物加入了特殊的控释骨架结构，故向患者详细解释了药片口服后通过加入的特殊结构来控制药物的释放速度，以达到1次/d长效的治疗目的，药品中的特殊骨架不可降解，所以排便中有时可看到药片的空壳，如平日血压稳定，尚可放心继续服用。

4 讨论

4.1 用药咨询的意义及药师的作用 用药咨询是临床药师工作的重要组成部分，主要包括针对临床医护人员的用药咨询和针对患者的用药咨询。通过药师与患者直接交流，为患者提供科学合理的用药指导，促进合理用药。临床用药咨询是提高临床合理用药不可缺少的途径[4]。药物咨询是为广大患者和民众提供药学服务最直接的途径之一，它既是全程化药学服务的重要内容，也是患者就医诊疗过程中不可或缺的环节；不仅能体现药师的价值，也能构建和谐药患关系、提升社会效应。通过用药咨询，药师可以发现潜在的不安全用药隐患，并利用自己的药学知识解决临床中出现的不合理用药问题[5-6]。通过药物咨询服务，提升了药师的业务水平，改善医院药师形象，缓解药房窗口的压力，可以增加患者的依从性[7-8]。

4.2 超说明书用药及对药师的要求 在用药咨询中，药师判断用药合理性的重要工具首选是药品说明书。但是由于已上市药品的注册用法可能未包括目前最佳的治疗方案，无法满足临床治疗的需求，临床医师可能会选择超说明书用药，使患者获得当前最佳治疗，导致超说明书用药不可避免[9-10]。我院医务科根据临床提供的循证医学证据，就一些注射药品溶媒使用量问题做出规定，在不影响患者治疗的前提下严格超说明书用药的审批、备案，既保证了患者的用药安全，同时也增强了对医生的保护。有些患者自己看说明书，发现说明书中的药物作用和所患疾病似乎无关，怀疑医师开错药，此时，用药咨询在打消患者疑虑、明确用药目的方面起到重要作用[11]。此案例提示药剂人员应不断加强知识积累，了解临床治疗学发展的前沿信息，掌握临床医学、检验学等相关知识，做好知识储备，更好地配合临床，做好用药参谋。

4.3 采取多种方式开展用药咨询 临床用药中出现的很多问题也提示了药学专业人员对药品(包括药品的贮存条件、剂型特点、使用、赋形剂等)宣传力度不够，药品相关知识宣传任重道远。在内网上发布提示通知，进行药品专题讲座，做一些药品使用提示卡、药品宣传册、随访、到社区中为居民讲课等形式，都可以成为药品宣传的手段。

4.4 用药咨询的服务对象 用药咨询的对象主要是患者。特殊人群(妊娠、哺乳期妇女、老年人、肝肾功能低下、婴幼儿)应受到高度重视。其中，老年人居多，很多药品说明书上都有“小儿酌减”字样，但是许多人却不知道“酌减”规则同样适用于老年人，老年人因用药过量而发生药物中毒的情况在国内普遍存在，主要是医生和患者都习惯于按“常规剂量”开处方和用药。另外，医师、护士的咨询相对数量较少，做好医师、护士的咨询，对提高合理用药水平有更大的帮助，需要给予充分的重视[10,12-13]。

药师在咨询后仍有大量的工作要做。在一个治疗团队中，药师之长是拥有更全面的药学知识，应“以药为媒”，搭建起医师、护士与患者间的“桥梁”。一方面，药学人员可以以各种不同形式做好安全用药宣传，帮助患者解决用药中的偏差与困惑；另一方面，药师要发挥自己的主观能动性，利用自己的药学知识，帮助医生、护士把好用药关，做好用药参谋。只有如此，药师的服务才会得到更充分的肯定。

参考文献：

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