走过心绞痛临床特点及发病机制的研究进展

李 雅，王艳飞，刘 兰，姜志安，郑 梅，徐丽君

心绞痛是冠心病的一大类，随着现代医学技术的进步，对心绞痛的研究更加深入，但走过心绞痛 (walk－through angina，WTA)一直不为临床医生所熟悉，误诊率一直较高，其临床特征和发病机制与常见的心绞痛具有显著不同的特点，为提高临床医师共识，本文对WTA临床特点和发病机制的研究进展综述如下。

1 WTA定义和研究历史

WTA是指患者在劳累时发作心绞痛，但继续该活动患者心绞痛的症状反而逐渐减轻甚至消失。据统计，WTA易发时段为清晨，诱发条件是每天的第一次运动，所以学术界也称其为“清晨首次心绞痛”或“首次运动心绞痛”，也因为有高尔夫爱好者在球场运动时WTA发作，也被称为“第一洞心绞痛”［1－2］。WTA并非近年才被学术界关注，此种特殊类型心绞痛最早被学术界认知可追溯到19世纪早期，当时英国医学家Heberden［3］就已经对其特点有所了解。1951 年 Price［4］发现，每5例心绞痛患者就有1例表现为WTA。

虽然长久以来很多学者均围绕WTA做了阐述，但是临床中对其的存在与否仍有争论，持怀疑态度的学者也大有人在。直到1966年，Macalpin等［5］观察到因WTA而引发的心电图变化，这才被证明其客观存在。WTA临床发病率并不高，即使在运动试验中被发现的概率也不高，但是研究人员在变异型心绞痛或严重冠状动脉病变患者中仍可发现。Macalpin等［5］对12例WTA患者实施冠状动脉造影术检查，发现有5例患者冠状动脉的近端已经闭塞，主要依赖冠状动脉侧支循环维持心脏功能。除此之外还有3例患者冠状动脉的近端虽未闭塞但已经出现了严重狭窄，未发现侧支循环。

Gavazzi等［6］在3900人中发现有 3例 WTA典型患者。Blümchen等［7］重点围绕5000例具有心肌梗死病史的心绞痛患者开展运动试验，发现10例出现WTA典型症状，且多为男性。在患者发病时，对其进行心电图检查，ST段呈现出压低的表现，并且有5例患者冠状动脉建立了侧支循环。

正常冠状动脉使用双嘧达莫扩张效果显著，但明显狭窄的冠状动脉对其并不敏感，所以使用双嘧达莫后冠状动脉血流将发生较大变化，尤其明显狭窄的冠状动脉血流量会降低，这就是所谓的“盗血”现象，进而诱发心肌缺血。超声心动图可以检测室壁运动异常，从而证明心肌缺血。将双嘧达莫和负荷超声心动图结合在一起有助于准确诊断心绞痛病变的存在，推断冠状动脉病变的位置，也可用于检测心肌活性等多个领域［8］。

2 WTA临床表现及诊断

针对WTA的研究需要特定的方法，目前比较流行的是运动平板和运动踏车等方案。通过相关检查发现，WTA患者在运动试验开始之初基本会有心绞痛症状发作，在试验持续进行的过程中心绞痛症状反而会逐步减轻。综合研究资料，WTA有如下临床特点［9－10］:(1)多发于中老年人，多有冠心病易患因素;(2)患者多有热爱运动特点;(3)病史较长; (4)以开始活动出现心绞痛，继续活动胸痛消失为特点;(5)普通心电图无明显缺血表现;(6)冠状动脉造影示多有一支或多支狭窄病变，大部分患者侧支循环良好; (7)短期预后较好。

有学者发现，对曾经发生过WTA的患者进行运动平板试验，并非所有患者会重复出现WTA症状，为何导致这一区别，其原因尚未完全确定。在运动平板试验过程中，WTA症状容易反复出现的前提条件是被观测者运动负荷保持在一个相对固定的数量级。运动平板试验的运动负荷呈逐渐增强时，患者很可能出现持续心绞痛症状，所以推论得出在运动过程中，运动负荷的稳定与否可能是导致曾经发生过WTA的患者在运动平板试验过程中是否再次出现WTA症状的原因。通常心电图ST段的压低被广泛认为是心肌缺血的一个可靠的信号。稳定型心绞痛如果停止诱发心绞痛运动，使心肌氧需求与氧供给达到平衡，ST段压低会消失，疼痛感也会消失。当稳定型心绞痛患者的运动负荷持续时，心电图ST段压低和心绞痛症状会反复出现［8］。但是WTA患者在进行相似的试验时，结果却与之不同，运动负荷仍在持续，但心电图ST段压低和心绞痛症状却消失了。

WTA的诊断标准包括如下几项:(1)症状表现，心绞痛症状发作于运动初期，但在运动持续进行的过程中症状并未加重而是逐渐消退;(2)心电图表现，运动初期心电图ST段压低，偏离基准线＞1 mm，运动持续进行心电图ST段恢复到正常水平。

3 WTA发病机制

3.1 冠状动脉痉挛 (CAS)学说 CAS是指由于各种原因导致冠状动脉平滑肌节段或弥漫性痉挛性收缩，从而引起患者心肌缺血，甚至心肌坏死。在临床上可诱发心绞痛、急性心肌梗死甚至猝死等致命性心血管事件。CAS导致心肌缺血主要是因为心肌血供应量与需求量失衡。心率血压乘积是估量心肌氧供应的一个相对可靠的指标。在部分WTA患者中，在引起其心绞痛发作的初始运动中，机体血管内皮功能紊乱或氧化应激反应加剧，同时患者出现交感神经活性降低、迷走神经张力增高和/或血管平滑肌高反应性时，患者的心率血压乘积比运动高峰时高，随着运动负荷的持续，CAS解除，心肌供氧恢复，心绞痛消失。这一发病机制得到了Scardi等［11］学者的支持，其研究结果显示，患者因CAS诱发心绞痛进而心电图的ST段发生变化。Terlzzi等［8］的研究更加详细并支持这一观点，结果显示，1例患者无论是否运动均会出现心绞痛症状，在运动试验过程中其心电图下壁导联ST段抬高，同时出现明显的胸痛等心绞痛症状，并且当运动持续一段时间后胸痛症状消失，ST段变化恢复正常。针对该患者的冠状动脉造影术检查发现，其有CAS存在，所以研究者认为，WTA发病机制是因为CAS收缩导致心绞痛，而痉挛的解除使心绞痛症状消失。

3.2 适应性机制学说 适应性机制是指患者在初始活动时引起血管舒张，随之冠状动脉血流量增加，增加的氧供应量恰好能够弥补因运动而增加的氧消耗量，所以患者的运动耐受力得以增加。早期研究显示，心肌耗氧通常应用心率与收缩压的乘积进行测定，当患者心肌耗氧量达到一定数值时 (即心率和收缩压乘积达到某一固定值)心绞痛就会发作。随着研究的深入，有学者发现，当患者多次在心肌耗氧量达到某固定值而发作心绞痛后，机体将发生适应性变化，从而使临床症状得以改善，患者心电图中心肌缺血现象消失有力地证明了这一观点。患者冠状动脉血流增加，而实际血流增加的原因可能是冠状动脉扩张或存在CAS的血管解除痉挛，从而冠状动脉血流增加缓解 WTA［12］。Williams等［13］研究表明，心绞痛患者对运动的耐受力具有逐步改善的特征。在心肌耗氧量多次达到某个固定值时再次发生心绞痛的情况减少，心电图中心肌缺血现象也随之减少。但他们并不认为这是适应性机制导致血管舒张增加了供氧量，而是由于各种病变导致局部心肌收缩力的渐进性损伤，进而损伤的心肌减少了氧需求量。例如，为了证明患者机体氧需求量减少，研究小组测算了患者心脏每搏血液输出量会减少，由此可见，适应性机制并未增加血液供应量，恰恰相反，心肌氧需求量在减少。

Rizi等［1］研究结果却给出了另外一种适应性机制的解释，其认为患有劳累性心绞痛的患者如果不参加任何运动，其心功能是正常的，但是如果患者进行少量运动时，其心功能就会受损并随之出现胸痛，但如果是WTA患者，运动量持续时疼痛消失，其原因是心脏左心室功能得以改善。研究人员提出，经常进行体育锻炼可以减少心肌氧需求量，其机制可能是骨骼肌血管舒张导致左心室的容积减少。WTA患者疼痛持续的时间和疼痛的表现不尽相同，其出现心绞痛症状之初需要短暂的休息，说明患者可以循序渐进地适应运动对机体带来的压力，若患者能够适量参加一些运动健身活动，其机体会逐渐适应相似强度的运动压力，进而使运动耐受性得以增强。总之，适应性机制本身就相对复杂，冠状动脉疾病对机体的作用、血管舒张程度、心肌的健康水平均有可能影响适应性机制的变化，从而对WTA患者产生影响。

3.3 侧支循环学说 WTA的临床症状和发病机制与常见心绞痛明显不同，推测与侧支循环有关，17例WTA患者行冠状动脉造影检查发现，均有明显侧支循环形成。Ozdemir等［14］研究表明，运动可以更好地改善心肌血运平衡，增加侧支供血区域的代谢需要，使阻力血管最大限度舒张，增加侧支循环血流量并促进侧支循环的建立和开放。侧支循环的建立有利于减轻阻塞部位的心室扩张及扭曲变形，缩小梗死面积，改善心室重构，减少室壁瘤的形成［15］。侧支循环可以为闭塞远端心肌提供血流，改善心肌细胞电活动及功能。大部分侧支动脉血管在进行冠状动脉造影时不能发现，适当的运动可诱导冠状动脉侧支血管在心肌中的发生发展。Rizi等［1］通过研究发现，WTA患者在运动试验即将结束时心绞痛症状得以缓解，原因是由于患者阻塞的血管附近发现有侧支循环存在，其在运动过程中血液通过侧支循环提供给心肌，从而保证血液供应量相对充足，心肌缺血的可能性有所降低，所以侧支循环也能解释WTA的形成机制。

3.4 盗血机制学说 盗血是指当冠状动脉的分支发生狭窄时，机体为满足活动需要，其远端的阻力血管发生代偿性扩张以保证狭窄血管的正常血流量。Ratner等［16］认为有可能是WTA患者冠状动脉侧支循环血管的盗血，因而改善了患者冠状动脉血流量、心肌缺血缺氧症状，心绞痛症状得以缓解。

综上所述，WTA的发病机制非常复杂，并不是某一学说可以将其全面概括，各种机制学说均有一定根据，患者诱发WTA的原因不尽相同，不同患者可能在一种或多种机制参与下发病，所以不同的研究人员对WTA的认识也不完全一致。以往容易被漏诊或误诊为非心源性胸痛，不但延误了患者及时就医，而且临床医师还可能鼓励患者进行不恰当的剧烈运动，从而诱发恶性心脏事件，因此充分认识WTA的意义重大。通过冠状动脉造影发现WTA大多为冠状动脉多支病变和闭塞性病变，可见这是一种症状较轻、实际病变非常严重的冠心病。WTA的治疗目前与不稳定型心绞痛的治疗方案无明显差异。期待临床医师对这种少见特殊类型的冠心病有一较全面的认识，最大限度地降低其漏诊率和误诊率，同时也为临床干预WTA提供可靠的理论依据。

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