多巴胺、去甲肾上腺素对重症感染性休克患者血乳酸清除率及死亡率的影响

潘 姣，陈 朴，郑 宇，瞿纪静

0 引言

重症感染性休克患者主要表现为组织灌注不足，交感神经兴奋及严重低血压；进展至晚期可见DIC及重要脏器功能障碍，死亡率极高[1-2]。临床救治重症感染性休克的关键在于早期升压，保证重要器官血流灌注[3-4]，因此，在科学液体复苏基础上，早期足量给予血管活性物质已成为首选治疗方案。但目前应用何种血管活性物质疗效更佳存在争议。本次研究选取我院重症医学部2011年12月至2013年12月收治的重症感染性休克患者84例，分别给予多巴胺和去甲肾上腺素微量泵入，探讨两种药物对于重症感染性休克患者血乳酸清除率及死亡率的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院重症医学部2011年12月至2013年12月收治的重症感染性休克患者84例，采用随机数字表法分为多巴胺组和去甲肾上腺素组，每组42例。两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.1.1 入选标准 ①符合《成人严重感染与休克血流动力学监测与支持指南》(2007年)诊断标准[5]，即明确感染史，血压依赖输液或药物维持，存在组织灌注不良及全身炎症反应综合征；②血病原菌培养阳性；③年龄≥18岁。

表1 两组患者基线资料比较

1.1.2 排除标准 ①治疗后24 h内死亡者；②合并肝肾功能障碍者；③合并急性冠状动脉综合征及心脏瓣膜病者；④合并恶性肿瘤者。

1.2 治疗方法 两组患者均进行充分液体复苏，常规经中心静脉置管。多巴胺组患者微量泵入多巴胺8～20 μg/(kg·min)，药物：盐酸多巴胺注射液(上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021174，批号：130708。规格：2 mL∶20 mg)；去甲肾上腺素组患者微量泵入去甲肾上腺素0.05～2.0 μg/(kg·min)，药物：重酒石酸去甲肾上腺素注射液(天津金耀氨基酸有限公司，国药准字H12020621，规格：1 mL∶2 mg)。

1.3 观察指标 ①记录患者ICU和住院死亡例数，计算临床死亡率。②分别于治疗前和治疗后24 h行HR、MAP和血乳酸水平检测。其中MAP检测方法为行桡动脉穿刺后连接床边生命体征监护仪；而血乳酸检测采用GEM Prevmier 4 000自动生化分析仪。③于治疗后24 h计算24 h动脉血乳酸清除率[(治疗前动脉血乳酸浓度-治疗后24 h动脉血乳酸浓度)/治疗前动脉血乳酸浓度×100%][6]。

1.4 统计学处理 本次研究选择统计学处理软件为Epidata 3.01和SPSS 18.0。其中计量资料比较采用成组或配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床死亡率比较 多巴胺组和去甲肾上腺素组的临床死亡率分别为30.95%、16.67%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床死亡率比较

注：*与多巴胺组比较，P<0.05

2.2 两组患者治疗前后HR和MAP水平比较 治疗后，两组患者HR水平显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者治疗前后MAP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 两组患者治疗前后血乳酸和乳酸清除率水平比较 去甲肾上腺素组24 h乳酸清除率高于多巴胺组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前，两组血乳酸水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者血乳酸水平显著降低，且去甲肾上腺素组患者血乳酸水平下降程度高于多巴胺组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者治疗前后HR和MAP水平比较

表4 两组患者治疗前后血乳酸水平和24 h乳酸清除率比较

3 讨论

流行病学研究显示，我国感染性休克发病率逐年增高，已成为除心脑血管疾病外第二位致死病因[7-8]。重症感染性休克属于感染继发性急性机体器官功能障碍疾病[9]。病原菌侵袭机体，诱发大量炎性因子释放，引起严重全身炎症反应，如不及时控制，可进一步造成血液循环及重要脏器功能衰竭。近年研究证实，机体缺血缺氧是引起感染性休克的关键病理生理机制[10-11]。严重低血压是引起感染性休克患者死亡的主要原因之一，故早期血管收缩药物的应用在提高临床救治效果方面作用确切。血乳酸水平改变是公认反映机体有氧代谢及组织灌注情况的重要指标[12-13]；而血乳酸清除率还可用于评价机体感染的程度及预后。已有研究证实，重症感染性休克死亡率与救治6 h内血乳酸清除率具有相关性，即乳酸清除率越高，死亡率越低[14-15]。

中华医学会重症医学分会感染性休克支持指南推荐的缩血管药物为多巴胺和去甲肾上腺素。多巴胺属于肾上腺素前体物质，具有α、β受体双重刺激作用，在发挥血管收缩作用的同时，心律失常诱发风险较高[16]。而去甲肾上腺素则可选择性激活α受体，血管收缩作用维持时间长于多巴胺[17]，其对β受体激动作用极弱，毒副作用较少。

本次研究结果显示，去甲肾上腺素组患者临床死亡率显著低于多巴胺组，提示去甲肾上腺素在降低重症感染性休克患者死亡率、提高抢救效果方面优势明显。两组患者治疗后HR水平显著降低，而两组患者治疗前后MAP水平比较差异无统计学意义，说明两种药物均可稳定血流动力学，且去甲肾上腺素有助于减慢重症感染性休克患者的心率，但具体作用机制还不明确，可能与去甲肾上腺素的长效血管收缩作用引起降压反射活动加强有关。去甲肾上腺素组患者24 h乳酸清除率显著高于多巴胺组，两组患者治疗后血乳酸水平显著降低，且去甲肾上腺素组患者血乳酸水平下降程度高于多巴胺组，证实去甲肾上腺素与多巴胺比较能更有效提高乳酸清除率，缓解血乳酸堆积程度。推测乳酸水平降低是去甲肾上腺素降低重症感染性休克死亡率、改善预后的关键机制。

综上所述，相较于多巴胺，去甲肾上腺素用于重症感染性休克患者治疗可有效减慢心率，提高血乳酸清除率，降低血乳酸水平及死亡率。但因受到研究样本量小、观察时间短等因素限制，此结果有待大样本、多中心的循证医学研究确认。

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