预注不同血管活性药对重度子痫前期患者腰硬联合麻醉剖宫产母儿的影响

蔡恒宇，郜红艳

0 引言

重度子痫前期是导致孕产妇死亡的最主要原因之一，剖宫产是其有效的抢救手段之一。围术期维持母体血流动力学稳定和阻止子痫前期的发展对提高母体及胎儿的预后至关重要。腰硬联合麻醉(CSEA)因其起效快、阻滞效果好、并发症较少的特点常常用于正常孕妇的麻醉中，然而，腰麻后交感神经阻滞所引起的严重低血压对重度子痫前期孕妇的血流动力学影响，已引起不少麻醉医生的担忧。最近的许多研究提示，在没有区域麻醉禁忌证的情况下，腰麻对于重度子痫前期孕妇是安全的[1-3]。国外进行了不少关于腰麻对重度子痫前期血流动力学影响的研究，适用于重度子痫前期患者行剖宫产术，选择何种升压药更适合此类患者目前仍存在着较大的争议[4]。早期的动物实验表明，多数升压药能引起子宫胎盘循环的血管收缩、血流量下降，对胎儿可能造成不良影响。因此，更强调非药物方法(如预扩容)来预防低血压，除非非药物方法失败，否则不主张使用升压药。然而现在这种观点受到了挑战[5]，尤其对于重度子痫前期的患者，过度预扩容增加了心衰、肺水肿的风险。临床上大量的研究以及争议集中在麻黄碱和去氧肾上腺素，本研究拟在腰硬联合麻醉下，对重度子痫前期患者行剖宫产术中预先泵注麻黄碱或去氧肾上腺素，并保持一定血药浓度，探讨不同血管活性药物对母儿的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2012年9月至2013年10月拟行腰硬联合麻醉下剖宫产术的重度子痫前期患者60例，经本院伦理委员会批准并签署书面知情同意书。随机分为麻黄碱组(E组)、去氧肾上腺素组(P组)和对照组(C组)，每组20例。年龄21～39岁，体重50～90 kg，孕周35～38周，ASAⅡ～Ⅲ，排除原发性高血压、糖尿病、多胎妊娠、拒绝或者有CSEA禁忌证的患者。三组产妇一般资料(年龄、身高、体重)比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 术前禁食8 h，禁饮6 h，所有患者均未给予术前针。术前重度子痫前期患者根据产科医生要求常规给予硫酸镁治疗，做好产妇及新生儿复苏抢救准备。患者入室后，开放静脉通路，麻醉前预充羟乙基淀粉5 mL/kg，常规鼻导管吸氧，监测患者无创血压(NIBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)，局麻下行右侧桡动脉穿刺置管测压。患者左侧卧位，于L2～3行腰硬联合麻醉见清亮脑脊液流出后，缓慢匀速注入0.5%等比重布比卡因6.0 mg，于20 s以上注射完，患者平卧位左倾15°～30°。应用2%利多卡因硬膜外注射调节麻醉平面T6水平。血管活性药的应用：腰硬联合麻醉穿刺成功后见脑脊液时开始，以微量泵输注试验药物至胎儿娩出，维持MAP至基础MAP的80%水平。E组麻黄碱速率为2 mg/min，P组去氧肾上腺素速率为25 μg/min(麻黄碱与去氧肾上腺素效价比约为1∶80[6])，C组泵注同等容量的生理盐水。若MAP超过基础值的80%立即停止泵入；若MAP低于基础值的80%，快速泵注3 mL；若无效单次给予麻黄碱6 mg，产妇出现心动过缓(心率<60次/min)给予阿托品0.3 mg静脉注射。

1.3 监测指标 记录腰麻至手术开始时间、手术开始至胎儿娩出的时间和子宫切开至胎儿娩出时间。记录入室后(基础值)，以及输注血管收缩药后1、3、5、7、10、12、15 min的MAP、HR；记录麻黄碱和去氧肾上腺素的总用量、麻黄碱和阿托品追加次数；观察产妇恶心、呕吐等不良反应发生情况。于胎儿娩出前抽取母体动脉血，胎儿娩出后，立即选取一段脐带用两把血管钳夹闭，分别抽取脐动脉(UA)和脐静脉(UV)血各1 mL，用GEM Premier 3000全自动血气分析仪(Instrumentation Laboratory，USA)进行血气分析，同时测定血糖和乳酸浓度。胎儿娩出后进行1 min和5 min Apgar评分。

2 结果

2.1 三组产妇术前基础MAP、利多卡因用量和液体输入量及相关时间比较 三组产妇术前基础MAP、利多卡因用量和液体输入量比较差异无统计学意义(P>0.05)，三组产妇腰麻至手术开始时间、手术开始至胎儿娩出时间和子宫切开至胎儿娩出时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 三组产妇术中HR变化 用药后5 min开始，P组与E组比较差异有统计学意义(P<0.05)；用药后3 min开始，P组与C组比较差异有统计学意义(P<0.05)；用药后3、5 min，E组与C组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 三组产妇术中MAP变化 用药后3、5、7 min，P组、E组与C组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4 三组恶心呕吐发生率、麻黄碱追加情况、总用药剂量比较 C组恶心、呕吐的发生率与P组、E组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，P组恶心、呕吐的发生率与E组比较差异无统计学意义(P>0.05)。C组麻黄碱追加次数高于P组、E组(P<0.05)。三组总用药剂量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 三组产妇术中HR变化(次

表2 三组产妇术中母体血压的变化

表3 三组产妇术中不良反应、麻黄碱追加例数、总用药量(例，%)

2.5 三组新生儿Apgar评分比较 三组新生儿1 min和5 min Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6 三组胎儿血气比较 三组胎儿血气比较见表4。由表4可见,三组胎儿脐动脉、脐静脉pH值、BE值、乳酸比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 三组胎儿脐动脉、脐静脉血气及乳酸

3 讨论

重度子痫前期的病理生理是母体胎盘血管及内皮功能障碍，从而导致全身小血管痉挛，全身各系统、脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡[7]。本研究的所有重度子痫前期患者术前均根据产科医生要求常规给予硫酸镁治疗，目前国际上一致认为，镁可以直接松弛相当高度收缩状态下的平滑肌，缓解全身小动脉痉挛[8]。对于血管活性药物的使用，有研究者认为，子痫前期的孕妇对血管活性药的敏感性升高，增加围麻醉期风险，但也有部分前瞻性研究和回顾性研究结果并不支持这一观点[9]。大量研究表明，子痫前期孕妇对血管活性药的敏感性降低，蛛网膜下腔注射布比卡因能快速扩张外周血管，引起血压下降。本研究选择低剂量血管活性药物是保障本研究预先泵入血管活性药物安全性的基础。本研究未发生血压升高的不良事件也证明了研究的可行性。

本研究中，实验组MAP均维持在基础值的80%水平，P组和E组的MAP变化波动小于C组，P组和E组围术期的不良反应(恶心、呕吐)发生率低于C组，说明预注小剂量血管活性药物并维持在一定的血药浓度，对母体尤其是重度子痫患者维持血流动力学稳定、保障器官血液灌注有一定作用，与王建珍等[10]和郭杰等[11]报道一致。从给药后3 min开始，P组的HR与C组比较差异有统计学意义，从10 min开始，P组与E组比较差异有统计学意义。这是由两种血管活性药物的药理作用决定的。去氧肾上腺素直接激动α受体，对α1受体的激动作用远大于α2受体，静脉注射后可使收缩压和舒张压升高，并反射性引起心率减慢，心排出量稍有下降，外周阻力明显增高，肺动脉压升高，但冠状动脉血流增加。使用去氧肾上腺素可以升高外周血管的阻力，有效抑制迷走神经反射引起的不良刺激和β肾上腺素能受体刺激，并提高心脏前负荷[12]。麻黄碱可直接兴奋α1、β1、β2受体，也可促使去甲肾上腺素神经末梢释放去甲肾上腺素而产生间接作用，从而提升血压。其缺点是心率增快、心肌耗氧增加[13]。用药后3～5 min，E组心率与C组比较差异有统计学意义。考虑可能由于E组预先给予血管活性药物，起到预防血流动力学变化的目的，而C组只是在血压下降后给予单次麻黄碱，说明E组与C组的差异是由于麻醉后外周血管扩张，相对容量不足，代偿性心率增快。所以，预先给予血管活性药物，尤其是去氧肾上腺素，并维持一定的血药浓度，对维持患者心率的稳定、减少心肌耗氧量有一定意义。

本研究血气结果提示，三组胎儿均未发生酸中毒，且脐动脉、脐静脉pH值、BE值、乳酸比较差异无统计学意义。脐血血气分析是预测和评估胎儿或新生儿状况最常用的方法。脐静脉pH值可以评估胎盘功能，脐动脉pH值反映胎儿状况，因此，脐血pH 值是反映胎儿出生时窒息与否的最敏感指标。脐动脉pH值小于7.2即可诊断为胎儿酸中毒。与王猛等[14]研究结果不一致。分析原因，一方面前者的报道是对正常产妇进行的研究，而本实验是对重度子痫患者的研究。对于重度子痫前期的患者，由于血管内皮损伤，产生了大量具有升压效应的循环因子，这些并不能被CSEA所改变；血管内皮损伤引起血管收缩，对交感神经阻滞也有一定抵抗作用，所以不容易发生低血压[15]。国外研究结果表明，把重度子痫前期孕妇与健康孕妇在腰麻行剖宫产术中引起的低血压的发生率及严重程度进行比较，认为重度子痫前期患者不容易发生低血压，且发生低血压程度轻[1]，所以，在本实验设计之初，在血管活性药物的应用上，选择低剂量持续给药的方式，与前者研究的用药量相比，给予了更少量的血管活性药物。麻黄碱通过激动胎儿的β受体，增加胎儿的基础代谢，导致胎儿出现酸血症。另一方面，本研究入选患者均为择期剖宫产患者，其重度子痫在入院后均得到良好的治疗，症状得到了一定的缓解，内环境得到一定的改善，减少了胎儿不良事件的发生。

综上所述，CSEA麻醉前预先给予血管活性药物并维持一定的血药浓度，对维持重度子痫患者的血流动力学稳定、改善患者及胎儿的预后有一定意义。

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