骨盆骨折合并后尿道断裂22例临床诊疗分析

张俊平，马建平

(山西省阳泉煤业集团第三医院泌尿外科，阳泉 045008)

后尿道损伤最常见于骨盆骨折，而骨盆骨折最常见的致伤原因是由于车祸、煤矿所致塌方、埋压、其他原因的挤伤或从高处坠落，由于男性后尿道下方有尿生殖膈，因耻骨前列腺韧带等关系，前列腺部活动度较小，当骨盆骨折时，骨盆环前后径增大，左右径变小，或前后径变小，左右径增大，特别是不稳定骨折时耻骨支、耻骨联合等发生移位或是尿生殖膈发生撕裂，易造成最为薄弱的尿道膜部发生断裂，也可由骨折断端直接刺破尿道，损伤的严重程度及后尿道移位方向与暴力的作用强度、方向及病人受伤时的状况有关。

现将我院2008－05～2013－05收治的22例骨盆骨折合并后尿道断裂的手术体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2008－05～2013－05共收治骨盆骨折合并后尿道断裂22例，均为男性，年龄20－60岁，井下冒顶砸压10例，挤伤6例，车祸4例，高处坠落摔伤2例。

后尿道断裂按损伤累及范围进行分型(Campbell Urology 1998)，可分为三型:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型［1］。按损伤后的病理变化分为三期:损伤期、炎症期和狭窄期［2］。22例患者按照损伤累及范围进行分型(Campbell Urology 1998)，其中Ⅱ型20例，Ⅲ型2例;手术方式根据患者受伤的严重程度、骨盆骨折的严重程度、是否合并腹腔脏器损伤以及结合患者生命体征是否平稳情况，分别采用Ⅰ期或Ⅱ期手术以及不同的手术方式:尿道会师术、尿道吻合术、尿道拖入术。

1.2 手术方式

本组病例均采用腰硬联合麻醉。

1.2.1 尿道会师术 若患者骨盆骨折合并后尿道断裂，生命体征较平稳，留置尿管不能经尿道置入膀胱，需急诊解决尿潴留问题，采用尿道会师术。

手术步骤:取下腹正中切口，依次切开皮肤、皮下、腹白线，上推腹膜反折，注射器穿刺回抽有尿液，证实为膀胱，切开膀胱，检查膀胱壁有无挫伤，膀胱内是否合并其他病变，如膀胱结石、息肉、肿瘤等情况，双侧输尿管口喷尿情况，如果合并存在可以一并处理的病变，可向患者家属交代并取得其同意后，予以处理，然后自尿道外口伸入尿道探子，尿道内口处伸入食指引导下将尿道探子伸入膀胱，尿道探子连接一橡胶管，将其自尿道内口处向尿道外口处牵出，然后将此橡胶管连接22#Foley’s三腔尿管，将尿管自尿道外口引入膀胱，气囊注水20 ml，适度牵引，重建尿道连续性，然后膀胱内置16#Foley’s两腔尿管自切口引出，1号可吸收线缝合膀胱，三腔尿管接生理盐水冲洗，膀胱造瘘管接引流袋，若怀疑肠管损伤，则待关闭膀胱后，可向上延长切口，切开腹膜，入腹探查肠管有无损伤，如有损伤可视具体情况予以处理，可请普外科会诊协助处理。本组病例5例切开腹膜探查，均见有不同程度的乙状结肠浆膜及系膜损伤，未见肠管破裂情况。术后广谱抗生素预防感染，保持导尿管及膀胱造瘘管引流通畅，如有血尿，需用无菌生理盐水持续冲洗膀胱，耻骨后引流一般术后3－4 d拔除，术后6周拔除导尿管，若排尿通畅，2－3 d后拔除膀胱造瘘管，若排尿不畅，定期行尿道扩张。

1.2.2 后尿道吻合术 若患者盆腔骨折较重，部分患者且合并直肠损伤，生命体征不平稳，留置尿管不能经尿道置入膀胱，需急诊解决尿潴留问题，急诊行耻骨上膀胱穿刺造瘘以解决尿液引流问题，待3－6个月后再行后尿道吻合术。

手术步骤:患者取截石位，腹部及会阴手术组同时手术，取下腹部正中切口及会阴部倒U型切口，切开会阴部皮肤、皮下，清除血肿，暴露球海绵体肌，切开球海绵体肌，暴露尿道，自尿道口插入导尿管，即可找到尿道远侧断端，同时下腹部正中切口暴露并切开膀胱，吸尽尿液，用一粗尿道探子从尿道内口向尿道远侧插入，暴露尿道近侧断端，两侧尿道断端各游离1 cm左右，修剪整齐后，用4－0微乔线间断缝合尿道，并置18#导尿管，丝线间断缝合球海绵体肌，并置橡皮引流条，缝合会阴部切口，耻骨上膀胱造瘘，放置耻骨后引流管，缝合腹部切口，术后广谱抗生素预防感染，保持导尿管及膀胱造瘘管引流通畅，如有血尿，需用无菌生理盐水持续冲洗膀胱，耻骨后引流一般术后3－4 d拔除，术后28 d拔除导尿管，若排尿通畅，2－3 d后拔除膀胱造瘘管，若排尿不畅，定期行尿道扩张。

若患者生命体征平稳，会阴部损伤、血肿不严重，骨盆骨折不严重，行后尿道吻合术。其手术步骤同前。

1.2.3 后尿道拖入术 后尿道拖入术手术步骤:患者取截石位，腹部及会阴手术组同时手术，取下腹部正中切口及会阴部倒U型切口，切开会阴部皮肤、皮下，清除血肿，暴露球海绵体肌，切开球海绵体肌，暴露尿道，自尿道口插入导尿管，即可找到尿道远侧断端，切除尿道瘢痕，只需游离尿道远侧断端，同时下腹部正中切口暴露并切开膀胱，吸尽尿液，用一粗尿道探子从尿道内口向尿道远侧插入，暴露尿道近侧断端，近侧尿道断端不需游离，尿道远近端相连接时，用同尿道周径相应的橡胶管向尿道外口伸入，并自尿道外口处打结，将橡胶管用2－0可吸收线在拟定牵引处紧紧缠绕2－3圈并打结固定，将尿道远侧断端用4－0可吸收线缝合固定，将橡胶管自尿道近端伸入至膀胱，从腹壁切口引出，并适度牵拉，使尿道远近端对位接触良好，并于橡胶管与腹壁皮肤处做标记，以备关闭切口时腹壁皮肤缝线固定此橡胶管以维持尿道连续性。膀胱造瘘管自腹壁引出并固定，缝合膀胱后，依次关闭切口，术后6周拔除留置尿道的橡胶管，观察排尿情况，排尿通畅后可拔除造瘘管。

2 结果

本组病例22例，手术方式各不相同，利用个体化手术方案、手术操作规范，12例Ⅰ期行尿道会师术;6例急诊行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，Ⅱ期行后尿道吻合术;4例Ⅰ期行后尿道吻合术。

12例Ⅰ期行尿道会师术后病人，术后定期尿道扩张，其中4例患者因未能按期来院复诊，后出现排尿困难，经完善顺行+逆行尿道造影，明确后尿道狭窄的部位、程度、狭窄长度，诊断为瘢痕性尿道狭窄，遂Ⅱ期行手术治疗，其中2例行后尿道吻合术，2例行后尿道拖入术。

术后22例患者均恢复满意，术后随访6个月－2年，尿道会师术后患者定期扩张尿道后，排尿尿线较流畅，后尿道吻合术后排尿通畅，尿道拖入术后患者排尿较尿道会师术后排尿通畅度好。

3 讨论

本组病例骨盆骨折合并后尿道断裂，根据患者受伤的严重程度、骨盆骨折的严重程度、是否合并腹腔脏器损伤以及结合患者生命体征是否平稳，具体诊疗方案也不尽相同，应用个体化的诊疗方案。

(1)Ⅰ期尿道会师术属于早期尿道复位术的一种。早期尿道复位术操作简单，手术时间短，易于掌握，是治疗骨盆骨折后尿道断裂的有效方法［3－5］。早期尿道复位手术的优点在于:①避免长期的膀胱造瘘;②如果术后尿道狭窄，尿道连续性的保留使二次处理相对简单，内镜下尿道切开或扩张即可能有效;③如果后期需行尿道重建术，由于前列腺和尿道位置延续，手术难度大大降低［6］。

(2)急诊行耻骨上膀胱造瘘，可快速解决尿液引流情况，待患者生命体征平稳后，Ⅱ期可行尿道吻合术，有利于患者创伤期恢复，同时避免了急诊手术带来的进一步打击以及手术所致的外源性感染和可能造成的尿道及血管、神经的进一步损伤，其他并发症也低于Ⅰ期吻合。其缺点:需要长期的膀胱造瘘可能进一步导致尿路感染，Ⅱ期手术困难。

(3)Ⅰ期行后尿道吻合术，适用于后尿道完全断裂并与前列腺部分离，严重的膀胱颈裂伤和合并有盆腔大的血管破裂等情况，对于合并有直肠破裂者在探查直肠破口时，行结肠造瘘Ⅰ期尿道修复。其优点为:Ⅰ期后尿道吻合术可避免复杂的尿道缩窄畸形及后期处理的难度，可避免二次手术的痛苦并且可节省手术支出，开放性尿道端端吻合术解剖复位良好，手术效果好，即使从术后排尿功能和性功能等方面进行评价，该术式也可获得良好的效果，可以作为亚早期首选术式［7］。缺点:一方面此手术操作困难，另一方面病人的一般情况往往也很不稳定，截石位有可能进一步加重骨盆骨折，同时骨盆出血还处于活动期，出血部位往往难以暴露，并可导致进一步的术后感染，此外尿道狭窄、尿失禁、阳痿的发生率也很高。且早期尿道端端吻合术存在手术野深，解剖界限不清，手术费时，同时容易加重骨盆骨折、出血和神经损伤等弊端［8］。且患者伤情严重，不能耐受手术或不能放置截石位时不能采用。因此，国内外不提倡早期行开放性的尿道端端吻合术［9，10］。

(4)后尿道拖入术适用于后尿道狭窄，位置较深，狭窄范围较广，或已作过尿道手术，尿道缺损较长，再行尿道吻合术确有困难者，可行尿道拖入术［11］，或近端尿道位于耻骨联合后方无条件行尿道吻合术者，可行尿道拖入术。优点:只需切除尿道瘢痕狭窄段，游离远侧尿道断端，不作尿道吻合，所以不需游离近侧尿道，手术操作较简单。缺点:后尿道拖入术的尿道对位靠牵引力来维持，如果牵引力过大，可使尿道两断端套叠或使尿道断端缺血坏死，日后发生狭窄几率较大;如果牵引力过小，尿道两断端不能良好对合，中间有距离，从而影响愈合，影响尿道连续性的维持;而且住院时间较长，术后不易护理，但术后排尿较尿道会师术后通畅。

总之，骨盆骨折合并后尿道断裂病情轻重不一，宜根据个体化原则选用合适的手术方案，根据病人生命体征、受伤部位损伤的严重程度选择合适的手术方式，术后需进行随访，以获得最佳的处理效果，从而恢复患者的排尿功能，提高生活质量。

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